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ADS-Bücher: Kritisch
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Aus der Sicht unserer
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Das Verschwinden der Mädchen von der
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Gibt es ein Bisschen ADS?

Exklusiv: Die HÜTHER-Studie

Das Anlage-Umwelt-
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Oh wie verführerisch
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"ADHS" BEI ERWACHSENEN?

Liebe Gäste,
wiederholt haben wir darauf hingewiesen, dass es mit der Diagnose einer Erwachsenen-"ADHS" wohl noch mehr Probleme geben wird als mit derjenigen bei Kindern. Dies u.a. deshalb, weil das Bestehen der "Krankheit" seit der Kindheit (seit dem 6. Lebensjahr) belegt sein muss. Meist werden die erwachsenen Patienten selbst befragt, wie sie rückblickend ihre Kindheit beurteilen. Dass dieses Vorgehen eine Menge Fehlermöglichkeiten in sich birgt, liegt dabei auf der Hand. Die Patienten können natürlich bewusst oder unbewusst beeinflussen, wie die Diagnose aussehen wird. Das rückblickende Vorgehen kann ausserdem in keiner Weise dem strengen Ausschlussverfahren gerecht werden, das sonst allgemein bei der Diagnostik berücksichtigt werden muss.

Untersuchungen, wie zuverlässig solche Selbstauskünfte von Patienten über ihre "ADHS"-Vergangenheit sind, gibt es kaum. Nun haben Mannuzza S, Klein RG, Klein DF, Bessler A, Shrout P in einer Studie herausgefunden, dass nur 27 Prozent aller Erwachsenen, die die Diagnose "ADHD" erhalten hatten, richtig diagnostiziert worden waren, 73 Prozent aber nicht. Die Autoren kannten die Kindheitsdiagnosen ihrer erwachsenen Versuchspersonen aus einer prospektiven, 16 Jahre andauernden Längsschnittuntersuchung. Sie liessen die 25jährigen Erwachsenen von Diagnostikern, die diese Kindheitsdiagnosen nicht kannten, untersuchen und nach ihren Kindheitserinnerungen befragen. Die rückblickende Selbstauskunft konnte dann mit der "wirklichen" Diagnose aus der Kindheit verglichen werden.

Die Autoren schließen daraus, dass rückblickende ADHS-Diagnosen bei Erwachsenen, die sich auf Selbstauskünfte beziehen, in den meisten (drei Viertel) Fällen falsch sind.

H.-R. Schmidt
16.12.2002


Hans von Lüpke

AD(H)S: Ist alles wirklich so klar?
Diskussionsbeitrag zu Daten, Denkmodellen, Hilfen

Durch den Einsatz neuer bildgebender Untersuchungsmethoden konnte in den letzten 1 ½ Jahrzehnten eine Vielzahl von Daten zu Stoffwechselprozessen im Gehirn gesammelt werden. Damit schien sich der uralte Traum zu erfüllen, psychische Erkrankungen und Verhaltensauffälligkeiten auf organische Ursachen zurückführen zu können. Die wichtigste Konsequenz daraus war eine neue Legitimation medikamentöser Therapien: Schien man doch jetzt Anhaltspunkte dafür zu haben, wie Medikamente auf Störungen im Hirnstoffwechsel wirken.

Dies ist exemplarisch am sprunghaften Anstieg der Medikamentenverschreibung beim "Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom" mit und ohne Hyperaktivität (ADS bzw. ADHS) zu verfolgen, die inzwischen eine lebhafte Diskussion in der Öffentlichkeit ausgelöst hat. Weder geht es dabei um ein neues "Krankheitsbild", noch um ein neues Medikament. Man benutzte bisher lediglich andere Begriffe (genauere Diskussion der Begrifflichkeit bei von Lüpke 2001). Dass dabei Medikamente wie Methylphenidat (Ritalin) bei bis zu 80% der behandelten Kinder eine Wirksamkeit zeigen, ist ebenfalls lange bekannt. Neu ist lediglich die Argumentation, dass das Medikament zur Behandlung einer Stoffwechselstörung den selben Stellenwert haben soll wie das Insulin beim Diabetes (Kühle 1998) oder die Brille bei Fehlsichtigkeit (Kanders 2001). Während auf der einen Seite die zunehmende Verschreibung eines unter dem Betäubungsmittelgesetz stehenden Medikaments auch im Hinblick auf eine Suchtgefahr Besorgnis auslöst, wird auf der anderen Seite geltend gemacht, dass noch längst nicht alle Kinder medikamentös behandelt würden, die einer solchen Behandlung bedürfen und dass gerade diese nicht behandelten Kinder von Sucht bedroht seien.

Angesichts solcher weitreichenden Konsequenzen erscheint es angebracht, die hinter dieser Entwicklung stehenden Daten und Denkmodelle zu überprüfen. Dies ist vor allem für Pädagogen von Bedeutung: Bliebe ihnen doch bei einer primär organmedizinischen Problematik nur noch die schadensbegrenzende Rolle.

Dazu soll folgenden Fragen nachgegangen werden:

1.Wie gut sind die immer wieder zitierten biologischen Daten fundiert, welche Aussagen lassen sie zu und welche stillschweigenden Annahmen über Kausalitätsbeziehungen enthalten sie?
2. Welche Denkmodelle über Krankheitsbegriffe werden dabei a priori vorausgesetzt?
3. Welche Konsequenzen ergeben sich daraus für pädagogische, psychotherapeutische und medikamentöse Interventionen?

Zu 1.: Die Vorstellung, daß biochemische Prozesse als Ursache für das "Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom" anzunehmen sind, bezieht sich im wesentlichen auf die Ergebnisse von zwei Forschungsgruppen. Zametkin et al. veröffentlichten 1990 Ergebnisse, die mit der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) gewonnen wurden, nach denen Erwachsene, die in ihrer Kindheit als hyperaktiv eingeschätzt wurden und selbst wieder hyperaktive Kinder hatten, bei einer kontinuierlichen Konzentrationsleistung einen - im Vergleich zu den Kontrollen - um acht Prozent verminderten Glucoseverbrauch von Hirnregionen im Stirnhirnbereich aufwiesen. Zum anderen konnte das Team von Lou schon 1984 bei Untersuchungen mit radioaktivem Xenon 300 beobachten, daß hyperaktive Erwachsene in der selben Großhirnregion und den dazu gehörigen Basalganglien bei vergleichbaren Tests eine im Vergleich zu den Kontrollpersonen verminderte Durchblutung hatten (Lou et al. 1984). Nach Roth handelt es sich dabei um Gehirnregionen, die etwas zu tun haben mit "Aufmerksamkeit und selektiver Kontrolle von sensorischer Erfahrung, Handlungsplanung, der zeitlichen Kodierung von Ereignissen, Spontaneität des Verhaltens und Arbeitsgedächtnis". Eine andere, ebenfalls von dieser Abweichung betroffene Hirnregion, ist für die "Einschätzung von Konsequenzen, die das eigene Verhalten hat, Gefühlsleben und der emotionalen Kontrolle des Verhaltens" verantwortlich (Roth 1999b, A-1959).

Damit erschien es plausibel, die Symtomatik des "ADS" als Folge einer Unterfunktion dieser Hirnregion zu interpretieren. Diese Unterfunktion wurde aus der relativen Veminderung von Glucoseverbrauch und Durchblutung als Ausdruck eines reduzierten Energieumsatzes abgeleitet. Molekulargenetische Untersuchungen zeigten darüber hinaus bei diesen Kindern Anomalien in Genen, die für den Transport und die Bindung von Dopamin verantwortlich sind (Barkley 1999). Da der Transmittersubstanz Dopamin ebenfalls in der beschriebenen Hirnregion eine wichtige Funktion zugeschrieben wird, schien es einleuchtend, diese Befunde im Sinne eines Dopamin-Mangels als Ursache für das ADS zu interpretieren.

Ergänzt wurden diese Untersuchungen durch Familien-, Adoptions- und Zwillingsstudien. Die Häufung von hyperkinetischen Auffälligkeiten in Familien; die Tatsache, dass hyperkinetische Adoptivkinder im Hinblick auf diese Auffälligkeit mehr Ähnlichkeit mit den leiblichen Eltern als mit den Adoptiveltern aufwiesen und schließlich die bis zu 80 Prozent reichende Konkordanz unter eineiigen Zwillingen schienen dafür zu sprechen, daß die bereits 1902 von Still angenommene Erbanlage sich mit den heutigen Methoden belegen ließ (Barkley 1999, Droll 1998)

Hier stellt sich die Frage, ob nicht von unbewiesenen Voraussetzungen ausgegangen wird. Aus der medizinischen Tradition stammt die Annahme, daß beim Zusammentreffen einer psychischen Auffälligkeit und einer organischen Abweichung dem Organbefund in der Regel eine ursächliche Bedeutung zugeschrieben wird. Wie voreilig diese Annahme ist, zeigt folgendes Gedankenexperiment: Man stelle sich vor, ein kleines Kind, das sich sprachlich noch nicht mitteilen kann, habe einen schweren Schock erlitten. Puls und Blutdruck sind erhöht, die Haut ist blass, die Pupillen sind weit, die Streßhormone erhöht. Nach der oben skizzierten Kausalität müssten die biochemischen Daten, etwa die Erhöhung des Adrenalin- und Kortisolspiegels, zu der Schlußfolgerung führen, das Kind habe eine Stoffwechselstörung.

Die neuere Hirnforschung (Deneke 1999, Roth 1999a, Shore 1997) hat ergeben, daß nicht nur aktuelle biochemische Befunde, sondern auch die Entwicklung des Gehirns bis in die anatomischen Dimensionen hinein ständig von Umweltfaktoren mit bestimmt wird. Dabei ist entscheidend, welche Bedeutung ein Ereignis für das Individuum hat: Das "Zusammenspiel (innerhalb des zentralen Nervensystems v.L.) ist nicht durch Moleküle, Nervenzellen und ... Rezeptoren gesteuert, sondern durch die Bedeutung der Hirnaktivität" (Roth 1999a, 247). Bedeutung ist es, die Wachstums- und Vernetzungsprozesse im Zentralnervensystem organisiert: auf der molekularen Ebene, auf der Ebene der Synapsen und letztlich auf der von Zellstrukturen. Eine verminderte Stoffwechselaktivität in einer Hirnregion ist noch kein Beweis für einen Mangel an Transmittersubstanzen, sondern kann Ausdruck einer veränderten Gesamtregulation sein. Einer solchen Interpretation würde das Modell von Perry ( 1996) entsprechen, der von der Vorstellung ausgeht, dass nach starken psychischen Belastungen die Entwicklung des Hirnstamms und des Mittelhirns die im Hirnrindenbereich und limbischen System übertrifft, was mit verstärkter Angst, Impulsivität, schlechter Affektregulation und Hyperaktivität verbunden ist. Stoffwechselprozesse im Gehirn können allein durch psychische Faktoren ausgelöst werden. So hat man in den akustischen Assoziationsfeldern bei Patienten mit akustischen Halluzinationen die selben hirnelektrischen Aktivitäten gefunden wie bei Personen, die realen akustischen Eindrücken ausgesetzt waren (Singer 2001). Parkinsonkranke können auf die Ankündigung, ihr Medikament zu bekommen, mit den meßbaren Stoffwechselprozessen reagieren, die sonst durch das Medikament ausgelöst werden (Frankfurter Rundschau 2001). Overmeyer & Taylor (2001) kommen nach Durchsicht der neueren Literatur und eigenen Untersuchungen zu dem Ergebnis, dass die Bewertung der bisher beobachtbaren Befunde weder kausale noch diagnostische Rückschlüsse erlaubt.

Für die Bewertung genetischer Faktoren ist zunächst von Bedeutung, dass bei der Steuerung des Hirnstoffwechsels die "Genexpression" eine entscheidende Rolle spielt. Im Gegensatz zu klassichen Vorstellungen von Genetik geht man heute davon aus, daß Gene nicht nur am Anfang wirksam sind, sondern daß die kodierten Informationen während der gesamten Entwicklung kontinuierlich über "Genexpression" Einfluß auf die Entwicklung nehmen. Darüber hinaus wird lediglich ein geringer Anteil der angelegten Möglichkeiten im Laufe des Lebens wirksam: nur etwa 15 Prozent kommen zur Auspägung. Umweltfakoren spielen dabei eine maßgebliche Rolle. Selbst bei abweichenden ("pathologischen") genetischen Informationen entscheiden Umwelteinflüsse, ob und in welchem Ausmaß diese wirksam werden (Deneke 1999). Nicht zuletzt kommen dabei auch Beziehungserfahrungen zum Tragen, also emotionale Einwirkungen im Zusammenspiel mit der Umwelt.

Wie sieht es mit der Beweiskraft von Familien-, Adoptions- und Zwillingsstudien aus? Seit Jahrzehnten werden sowohl in der psychoanalytisch orientierten wie auch in der systemischen Familienforschung die vielfältigen psychodynamischen Verflechtungen zwischen den Generationen beschrieben, so daß es heute mehr als naiv erscheint, Familienähnlichkeiten - vor allem im Hinblick auf Verhaltensauffälligkeiten - als Beleg für Erblichkeit zu interpretieren. Adoptions- wie Zwillingsstudien gehen von der stillschweigenden Voraussetzung aus, dass Erfahrungen vor der Geburt oder aus der frühen Säuglingszeit für die weitere Entwicklung vernachlässigt werden können. Aus Platzgründen muß hier auf die Literatur verwiesen werden (Haibach und Janus 1997, Janus 1993). Edelman hat mit tierexperimentellen Untersuchungen herausgefunden, daß die neuronalen Netzwerkstrukturen bei neugeborenen Zwillingen nicht übereinstimmen (Deneke 1999). Zusammenfassend kann gesagt werden, daß Neurobiologie, Säuglingsforschung und die Erfahrungen aus Therapien vielfältige Hinweise auf die Bedeutung früher Einflüsse erbracht haben. Die erwähnte Ähnlichkeit zwischen Adoptivkindern und ihren leiblichen Eltern sagt daher eben so wenig über ein Vorwiegen genetischer Einflüsse wie die erhöhte Konkordanz von Verhaltensauffälligkeiten bei Zwillingen.

Aus dem bisher Dargestellten ergeben sich schwerwiegende Zweifel am Modell eines primär genetisch bedingten Mangels an Botenstoffen. Bierbaumer und Schmidt schreiben in ihrer "Biologischen Psychologie" (1996, 475): "Theorien dieser Art, in denen ein bestimmter Wirkstoff für die Entstehung einer komplexen meist äußerst heterogenen Verhaltenstörung (bestehend aus mehreren abgrenzbaren Erkrankungen) verantwortlich gemacht wurden, erwiesen sich in allen Fällen als unrichtig. Dies um so mehr, als bei allen psychiatrischen und psychologischen Störungen nichtneuronale Faktoren eine wesentliche Rolle spielen". Letztlich geht es nicht um die Frage, ob biologische Faktoren wirksam sind, sondern darum, ob sie in jedem Fall eine ursächliche Rolle spielen. Dies gilt in besonderem Maße für die Frage der genetischen Belastung. In der Vergangenheit hat sich gezeigt, zu welchen Folgen eine Etikettierung mit genetischen Merkmalen im Sinne eines unausweichlichen Schicksals führen kann. Wenn die heutigen Vorstellungen von Genetik nicht gleichzeitig erläutert werden, ist der Eindruck jener Zwangsläufigkeit immer noch nahe liegend. Von daher liegt in der Formulierung von Döpfner et al. (2000, S. 16), die "primären Ursachen dieser Störung" lägen "in genetischen Dispositionen, die eine Störung des Neurotransmitterstoffwechsels ... bewirken" ein Widerspruch: Geht man davon aus, dass wirklich nur von "Disposition" und einer Genetik im oben erläuterten Sinne die Rede ist, so bleibt unklar, worauf sich angesichts der vielfältigen, auch sozialen Einflußgrößen (S. 14-16) die Klassifizierung von "primär" und "eher eine Reaktion auf die hyperkinetische Störung" stützt - es sei denn, dass der biologische Faktor wieder a priori als ursächlich angenommen wird. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass ein großer Teil der Untersuchungen aus ethischen Gründen (Einsatz radioaktiver Substanzen) an Erwachsenen teilweise aufgrund von anamnestischen (also immer sehr stark einer nachträglichen Bewertung ausgelieferten) Daten und nicht an der zur Diskussion stehenden Personengruppe der Kinder und Jugendlichen vorgenommen wurde. Barkley, einer der namhaftesten Vertreter der neurobiologisch-genetisch orientierten Forschungsrichtung, dessen Handbuchartikel von 1998 zahlreiche andere Autoren (u.a. Döpfner 2001) als Quelle für "gesichertes Wissen" über die primär biologischen Ursachen des AD(H)S behandeln, schreibt 1999: "Zur Zeit kennen wir die eigentlichen Ursachen für das hyperaktive Syndrom ... noch nicht".

Zu 2.: Stillschweigende Voraussetzung ist häufig die Vorstellung von einem Individuum, dessen Symptome als Ausdruck seiner Krankheit zu werten sind. Zu fragen bleibt, ob "Hyperaktivität" nicht auch als Bewältigungsstrategie verstanden werden könnte - als der Versuch, sich handlungsfähig und kohärent zu fühlen - ; ob bei der "Aufmerksamkeitsstörung" nicht die Bedeutung dessen, auf was sich Aufmerksamkeit beziehen soll, entscheidend ist - auch die Hirnforschung sprich ja heute davon - und ob "Impulsivität" erst recht keine primäre "Pathologie" darstellt, sondern nur im Kontext psychodynamischer Prozesse zu beurteilen ist. Hinzu kommt das Zusammenspiel mit der Umwelt und deren "Störungen" - das individuelle Symptom als Antwort in diesem Kontext.

Als Bilanz ergibt sich aus dem bisher Dargestellten, dass es sich beim "ADS" bzw. "ADHS" um ein "Krankheitsbild" handelt, bei dem eine Vielzahl möglicher Auslöser in einem jeweils unterschiedlichen Zusammenspiel zu Manifestationen führen kann, deren Bedeutung sich erst im Zusammenhang klären läßt. Damit kommen wir

Zu 3. Wieder stellt sich die Frage nach stillschweigend vorausgesetzten Denkmodellen. Wird professionelle Kompetenz als Bündelung aller Fachkenntnisse bei den Spezialisten und die Rolle der Hilfesuchenden als die von geduldigen, Hilfe anfordernden "Patienten" verstanden oder verbünden sich Fachleute und "Laien" in der Lösung eines Problems, indem jeder seine Kompetenzen beisteuert? Damit stellt sich weiterhin die Frage, ob es bei derart komplexen Problemen wie dem hier diskutierten überhaupt eine grundsätzlich "richtige" oder "falsche" Intervention geben kann. Werden nicht zu unterschiedlichen Zeitpunkten unterschiedliche Hilfen wirksam? Eines entwickelt sich in jedem Fall bei der Begegnung zwischen einem Professionellen - sei es Psychologe, Pädagoge, Arzt oder ein Vertreter anderer Berufsgruppen - und einer hilfesuchenden - in der Regel - Familie: eine Beziehung auf dem Hintergrund aller vorangegangenen Beziehungserfahrungen auf beiden Seiten. Hier besteht die Gefahr, dass - je größer die Not auf der Seite der Familie geworden ist - die Erwartung an den Fachmann zunimmt und das Vertrauen in eigene Lösungsmöglichkeiten schwindet. Die Frage der Schuld gewinnt dabei vor allem an Bedeutung: jede Vermutung von möglichen psychodynamischen Verflechtungen wird unter diesen Aspekten zum Problem: bei der Familie oft auf dem Hintergrund vorangegangener Schuldzuweisungen, bei den Professionellen aus der Sorge heraus, das Bündnis mit der Familie schon im Vorfeld zu gefährden. Nicht selten entsteht daraus eine letztlich auf Angst gegründete Allianz zwischen Professionellen und Betroffenen, besonders den in Selbsthifegruppen organisierten. Die Tabuisierung von psychodynamischen Zusammenhängen aus Angst vor der Schuld-Falle schafft eine wechselseitige Abhängigkeit, die auf beiden Seiten wertvolle Ressourcen blockiert. Die immanenten Kenntnisse der Familien über Zusammenhänge, die sich bis weit in die biographischen Verflechtungen verfolgen ließen, bleiben auf der Strecke. Hier könnte es Aufgabe der Professionellen sein, Familien aus dem Dilemma der Schuldgefühle herauszuhelfen, anstatt sie durch ständige "Absolution" immer mehr in Abhängigkeit und Unmündigkeit zu fixieren (Niedecken 1989). Dies alles liegt noch im Vorfeld von Interventionen. Diese beginnen bei dem Problem der Not, des Leidens von Familien und der Not-Wendigkeit von Hilfe.

Steuert dieses Leiden der Katastrophe zu - etwa dem drohenden Schulverweis, der sich zuspitzenden sozialen Isolierung, der Suizidgefahr - geht es erst einmal um unmittelbar wirksame Hilfe. Die Aufdeckung von Hintergründen ist dabei nachrangig. Hier hat die medikamentöse Therapie ihren Stellenwert, wenn sie nach den Richtlinien praktiziert wird, die Döpfner (2001) und die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie empfehlen. Dies wird nicht überall so praktiziert - die fatalen Folgen einer Vorstellung von "Stoffwechselstörungen", der Analogie zur Brille und zum Insulin. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass es nicht in jedem Fall eine Kopplung der beobachtbaren Wirksamkeit von Methylphenidat mit meßbaren Stoffwechselparametern gibt: Matochik et al. (1994) - wiederum aus dem Zametkin-Team - fanden nur bei zwei von 60 Versuchspersonen nach sechswöchiger Stimulanzientherapie Veränderungen in den Stoffwechselparametern, während das Verhalten sich bei allen veränderte (weniger Unruhe, bessere Aufmerksamkeit). Auch Ernst et al. (1994) konnten nach Stimulanzienzufuhr durch eine intravenöse Infusion keine Veränderung im Hirnstoffwechsel feststellen, die mit dem Verhalten korrelierbar gewesen wären. Lediglich Lou beobachtete nach Methylphenidat bei den als hyperkinetisch klassifizierten Versuchspersonen eine Zunahme der vorher verminderten Durchblutung (Lou 1990). Über Langzeitergebnisse der medikamentösen Behandlung liegen nach wie vor keine verläßlichen Erkenntnisse vor (Döpfner 2001)

Zur Suchtgefahr ist zu fragen, ob diese Diskussion die Problematik zu sehr an der pharmakologischen Substanz fixiert. Bisher wurde eine sicher durch Methylphenidat ausgelöste Sucht nicht bekannt. Besteht die Suchtgefahr nicht vor allem dann, wenn einem Leiden nicht mit adäquater Hilfe begegnet wird ? Damit wird die medikamentöse Therapie - in deren Wirksamkeit immer auch die Beziehung zum Behandelnden eingeht - ein Teil der gesamten je nach aktueller Situation unterschiedlichen Intervention. Beispielhaft für eine solche Strategie ist immer noch die konkrete Schilderung von Wirtz (Voß & Wirtz 2000). Wie hier dürfte sich bei vielen Kindern/Jugendlichen und deren Familien im Anschluss an eine hilfreiche medikamentöse Behandlung der Wunsch nach anderen Möglichkeiten sich entwickeln - sei es aus einem wachsenden Widerstand dagegen, in seinem Verhalten, seinen Fähigkeiten ständig von einer "Pille" abhängig zu sein, sei es wegen der Nebenwirkungen (s. Döpfner 2001) oder deshalb, weil die Familien die witzigen, kreativen, verleugnete Schwächen der Erwachsenen treffsicher aufgreifenden Seiten des Kindes vermissen. Hier stellt sich die Frage, inwieweit die Professionellen bereit und in der Lage sind, als Ansprechpartner und mit Hilfen bei solchen Prozessen zur Verfügung zu stehen. Dabei kommt der Stellenwert des unbequemen, nicht angepaßten kreativen Menschen zum Tragen: für den einzelnen und innerhalb der Gesellschaft. An Modelle und Erfahrungen dazu findet sich ein breites Spektrum in der Literatur (u. a. für die Schule: Voß 2000, für Interventionskonzepte: Passolt 2001). Alle Hilfen sind untrennbar mit - oft nicht ausdrücklich diskutierten - Zielvorstellungen verbunden, mit dem Menschenbild und der Entwicklung von Identität (von Lüpke 2000). Die Kompetenz von Pädagogen hat hier einen zentralen Stellenwert.

Manchem mag dies zu ungenau, zu wenig entschieden vorkommen. "Für oder gegen Medikamente": geht es dabei nicht um Schein-Genauigkeit ? Erfordert es nicht sehr viel mehr Genauigkeit, in der spezifischen Situation die Hilfen zu finden, die jetzt angebracht sind - und gegebenenfalls die professionelle Kooperation zu suchen (von Lüpke & Voß 2000) ? Ein Vergleich mit Musik sei erlaubt: nicht ein bestimmtes Instrument, nicht eine Tonfolge oder ein Klang sind gut oder schlecht. Es kommt darauf an, sie an der richtigen Stelle, zur richtigen Zeit und im richtigen Kontext einzusetzen.
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Literatur:

Barkley, R.A. : Hyperaktive Kinder. Spektrum der Wissenschaft März 1999, 30--36, 1999
Birbaumer, N., Schmidt, R.F. : Biologische Psychologie. 3. Aufl. , Berlin/Heidelberg/New York 1996
Deneke, F.-W. : Psychische Struktur und Gehirn. Die Gestaltung subjektiver Wirklichkeiten. Stuttgart/New York 1999
Döpfner, M., Frölich, J., Lehmkuhl, G.: Hyperkinetische Störungen. Göttingen 2000
Döpfner, M.: Pillen für den Störenfried? Pädagogik 1, 24-26, 2001
Droll, W. : Aufmerksamkeits/Hyperaktivitätsstörung. Ein weithin verkanntes Störungsbild bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. NeuroTransmitter 34, 19--26,1998
Ernst, M. , Zametkin, A. J. , Matochik, J. A. , Liebenauer, L. , Fitzgerald, G. A. , Cohen, R. M. : Effects of intravenous dextroamphetamine on brain metabolism in adults with attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). Preliminary findings. Psychopharmacology Bulletin 30, 219--225, 1994
Frankfurter Rundschau : Schon erwartete Besserung lindert Parkinson. 184, 35, 2001
Haibach, S., Janus, L. (1997) : Seelisches Erleben vor und während der Geburt. Neu Isenburg 1997
Janus, L.: Wie die Seele entsteht. München 1993
Kanders, J.: Lehrer sollten nicht in die Therapie der Kinder- und Jugendärzte eingreifen. Kinder- und Jugendarzt 32, 7, 549-551, 2001
Kühle, H.-J.: Tagungsbericht vom ADS-Symposium in Gießen. der kinderarzt 29, 1347-1353, 1998
Lüpke, von., H.: Das Spiel mit der Identität als lebenslanger Entwicklungsprozess. In: Lüpke, von, H. & Voß, R. (Hrsg.): Entwicklung im Netzwerk. Systemisches Denken und professionsübergreifendes Handeln in der Entwicklungsförderung. 3. überarbeitete Auflage Neuwied 2000, S. 84-95
Lüpke, von, H. & Voß, R. (Hrsg.): Entwicklung im Netzwerk. Systemisches Denken und professionsübergreifendes Handeln in der Entwicklungsförderung. 3. überarbeitete Auflage Neuwied 2000
Lüpke, von, H.: Hyperaktivität zwischen "Stoffwechselstörung" und Psychodynamik. In: Passolt, M. (Hrsg.): Hyperaktivität zwischen Psychoanalyse, Neurobiologie und Systemtheorie. München 2001, S. 111-130
Lou, H. C. , Henriksen, L. , Bruhn, P. : Focal cerebral hypoperfusion in children with dysphasia and/or attention deficit disorder. Archives of Neurology 41, 825--829, 1984 Lou, H.C. : Methylphenidate reversibel hypoperfusion of striatal regions in ADHD. In : Connors, K., Kindsbourne, M. (eds) : Attention Deficit Hyperactivity Disorder. München, 137--148, 1990
Matochik, J. A. , Liebenauer, L. L. , King, A. C. , Szymanski, H. V. , Cohen, R. M. , Zametkin, A. J.: Cerebral glucose metabolism in adults with attention deficit hyperactivity disorder after chronic stimulant treatment. American Journal of Psychiatry 151, 658--664, 1994
Niedecken, D.: Namenlos. Geistig Behinderte verstehen. Piper, München 1989
Overmeyer, S. & Taylor E.: Neuroimaging in hyperkinetic children and adults: an overview. Pediatric Rehabilitation 4, 57-70, 2001
Passolt, M. (Hrsg.): Hyperaktivität zwischen Psychoanalyse, Neurobiologie und Systemtheorie. München 2001, S. 111-130
Perry, B.: Incubated in terror: Neurodevelopmental factors in the "cycle of violence 2. In: Osofsky, D. (rd.): Children, Youth and violence: Searching for Solutions. New York 1996
Roth, G. : Das Gehirn und seine Wirklichkeit. Kognitive Neurobiologie und ihre philosophischen Konsequenzen. 3. überarbeitete Aufl. Frankfurt/M. 1999a
Roth, G. : Entstehen und Funktion von Bewußtsein. Deutsches Ärzteblatt 96, A-1957--A-1961, 1999b
Shore, R. : Rethinking the Brain. New Insights into Early Development. New Yor 1997
Singer, W.: nach: Der geheimnisvolle Sound der "grauen Substanz". Frankfurter Rundschau 145, 29, 2001
Stern, D. N. : Die Lebenserfahrung des Säuglings. Stuttgart 1992. Original: The Interpersonal World of the Infant. New York 1985
Voß, R. (Hrsg.): Verhaltensauffällige Kinder in Schule und Familie. Neuwied 2000
Voß, R. & Wirtz, R.: Keine Pillen für den Zappelphilipp. Reibek bei Hamburg 2000
Zametkin, A. J. , Nordahl, T. E. , Gross, M. , King, A. C. , Semple, W. E. , Rumsey, J. , Hamburger, S. , Cohen, R. M.: Cerebral glucose metabolism in adults with attention deficit hyperactivity of childhood onset. New England Journal of Medicine 323, 1361--1366, 1990

Übersetzung der fremdsprachlichen Texte vom Autor.
Hans von Lüpke: Dr.med., Kinderarzt und Psychotherapeut; Arbeitsschwerpunkte: Entwicklungskonzepte, Wechselwirkungen zwischen organischen und psychodynamischen Einflüssen, interdisziplinäre Kooperation. Lehrbeauftragter an der Universität Frankfurt/M.

(Quelle: Universität Koblenz-Landau, Institut für Integrative Bildung (Prof. Dr. R. Voß) 2002)

17.12.2002

Gewissensfrage 6

Was ist Ihre Meinung?

Was Erwachsenen bei einem Kind als hyperaktive Störung erscheint, könnte oft eine ganz normale Anpassung des Kindes an die allgemeine Beschleunigung der heutigen Kultur sein.

Das sehe ich auch so 93 51,38%
Das sehe ich nicht so 51 28,18%
Das kann ich nicht beurteilen 37 20,44%
Gesamtbeteiligung: 181

Mehr als die Hälfte der Antwortenden hält es also für möglich, dass hyperaktive Störungen gar keine Störung oder Krankheit darstellen, sondern gesunde Reaktionen des Menschen auf Umwelteinflüsse. Die meisten vertreten also ein dem schulmedizinisch-biologistischen ADHS-Modell konträr entgegengesetztes Paradigma. Interessant, nicht wahr?


ADHS und Drogensucht:
Gibt es einen kausalen Zusammenhang?

Das Nationale Drogen- und Alkohol-Forschungszentrum Australiens stellt nach einer Forschungsübersicht fest, dass es bei Jungens keinen kausalen Zusammenhang zwischen ADHS und einem später erhöhten Drogenmissbrauchsrisiko gibt, bei Mädchen nur einen beschränkten. Dieses Ergebnis gilt unter der Voraussetzung des Fehlens von Verhaltensstörungen, also nur für "reines " ADHS.
Man kann daraus schließen, dass ein erhöhtes Suchtrisiko, wie es andere Autoren gefunden hatten, wahrscheinlich auf komorbide bzw. mit ADHS verwechselte Verhaltensstörungen, nicht aber auf ADHS selbst, zurückzuführen ist. Demzufolge könnte ADHS höchstens indirekt über ein höheres Risiko zur Entwicklung von Verhaltensstörungen mitwirken. Und dass Verhaltensstörungen ein höheres Risiko auch für Drogenmissbrauch implizieren, weiss man ja schon lange.

Quelle: Lynskey MT, Hall W.:
Attention deficit hyperactivity disorder and substance use disorders: Is there a causal link?

National Drug and Alcohol Research Centre, University of New South Wales, Sydney, Australia
Addiction 2001 Jun;96(6):815-22

Werner
29.12.2002

Hallo,
ich möchte zur Klarheit ergänzen, dass hier unbehandeltes ADHS gemeint ist. Im Gegensatz zu Forschern, die behaupten, nicht medikamentös behandeltes "ADHS" würde das spätere Drogenrisiko steigern, stellen die Autoren fest, dass dieser Zusammenhang nicht belegt ist.
H.-R. Schmidt
14.1.2003

ZEITZEUGEN (15)

Dr. Lawrence H. Diller

Dr. Diller gehört zu den sehr seltenen US-Kinderärzten, die pädiatrische Verhaltensentwicklung (eine Art Entwicklungspsychologie) lehren. Es gibt von seiner Art nur 60 FachkollegInnen in den USA, aber bereits mehrere tausend so ausgebildete Kinderärzte. Er praktiziert und lehrt seit 25 Jahren Pädiatrie, ist aber zusätzlich als Familientherapeut ausgebildet.

Nachdem er bereits 15 Jahre lang Kinder, die unter ernsten Verhaltens- und Leistungsproblemen litten, auch mit Ritalin behandelt hatte, stellte er fest, dass immer mehr Kinder mit geringen Problemen auf Empfehlung ihrer Lehrer zu ihm gebracht wurden, um die Diagnose ADHD zu bekommen. Als er feststellte, dass er immer mehr Ritalin verschrieb, fühlte er sich in einem berufsethischen Dilemma, das ihn dazu führte, sich ausführlich mit dem Phänomen "ADHD" zu befassen.

Wir haben hier im Café Holunder bereits mehrmals auf L.H. Diller und seine fundierte ADS-Kritik hingewiesen. Seine beiden Bücher "Running on Ritalin. A Physician reflects on Children" und neuerdings "Should I medicate my Child? Sane Solutions for troubled Kids with and without Psychiatric Drugs" sind in den USA sehr bekannt und erscheinen hoffentlich bald auch bei uns. Diller hat nun im letzten Oktober auf dem XIV. Congresso Nazionale dell´Associazione Culturale Padiatri in Rom einen sehr interessanten Vortrag gehalten zum Thema:

ADHD: Echte Krankheit oder "Amerikanisches Märchen"?

Diller hebt zunächst hervor, dass die USA 80 Prozent aller Stimulanzien der ganzen Welt verbrauchen und fragt sich, woher dies komme. Zwischen 1992 und 2000 habe sich der Verbrauch von Ritalin in den USA um 730 Prozent erhöht (14 000 kg Methylphenidat in 2000). Der Gesamtverbrauch an Stimulanzien (Beispiel Adderall) habe sich im gleichen Zeitraum sogar um sage und schreibe 2500 Prozent erhöht. "Amerikaner lieben Stimulanzien" (während Deutsche ja interessanterweise lieber die Beruhigungsmittel bevorzugen (HRS)). Hat dies ausschließlich mit den Werbeetats der Pharmafirmen zu tun? In den USA geben diese Firmen mittlerweile mehr Geld für Werbekampagnen aus als für Arzneimittelforschung.

Die Theorie der "Schnellfeuergesellschaft" (DeGrandpre) lehnt Diller mit dem Argument ab, dass sie die interkulturellen Unterschiede im Ritalinverbrauch bei gleich"schnellen" Ländern bzw. Großstädten, wie Tokio, London, Singapur oder Mailand, nicht erklären könne.

Seine Theorie ist aber aus meiner Sicht nur eine scheinbar andere: Geld regiert die Welt, oder: Jeder ist seines Glückes Schmied. Das sei die amerikanische "Religion". Die vergleichsweise extremen persönlichen Wahlmöglichkeiten in einer sehr offenen Gesellschaft, die der Mensch in den USA habe (angeblich kann jeder ein Bill Gates werden), erzeugten einen dermaßen großen Leistungs- und Disziplinierungsdruck für die Menschen, dass z.B. in amerikanischen Familien kaum noch Zeit für intensive Kindererziehung bleibe, weil die meisten Eltern beide ganztags berufstätig sein müssen. Gleichzeitig wird von den Kindern aber perfektes Funktionieren beim Aufbau ihrer (Schul)Karriere erwartet. Wenn Eltern gestresst und müde nach Hause kommen und sich mit den alltäglichen Sorgen und Problemen ihrer Kinder überfordert fühlen müssen, liegt der Griff zur Pille Ritalin als rasch und ohne großen persönlichen Aufwand wirkendes Mittel sehr nahe. Der Leistungsdruck und die große Angst, zu versagen bei gleichzeitiger extremer Verführung zum Erfolg macht also das "psychische Tempo" bzw. den gesellschaftlichen Stress. ADHD sei überwiegend ein Problem der weissen Mittel- und unteren Oberschicht in den USA, also Bevölkerungskreise, die in besonderer Angst vor sozialem Abstieg leben müssen.

Diller markiert die Entwicklung von ADHD in den USA mit drei Ereignissen: Als erstes der amerikanische Arzt George Still, der bereits 1902 die "Dreieinigkeit" der ADHD-Symptomatik als neurologisch verursacht beschrieben hat, woran Russell Barkley später anknüpfte. Dann 1937 Charles Bradley, der zufällig die konzentrationssteigernde Wirkung von Stimulanzien bei Kindern entdeckte. Bradley schrieb damals, die Stimulanzien "schienen" einen paradoxen Effekt auszuüben. Dabei war er sich vollkommen klar darüber, dass die niedrig dosierten Wirkstoffe bei jedem Kind beruhigend wirkten. Trotzdem entstand sehr rasch das Märchen von der paradoxen Wirkung bei hyperkinetischen Kindern, das sich bis in die Gegenwart sogar bei Fachleuten erhalten habe.

Der dritte Markstein sei 1980 die Neufassung des DSM III, der "Amerikanischen Psychiater-Bibel", gewesen. Das Papier sei eigentlich nur für Forschungszwecke geschrieben worden, wurde aber trotzdem sehr bald zum hauptsächlichen Diagnose-Instrumentarium und zur alleinigen Grundlage der ärztlichen Leistungsabrechnung.
Der DSM III habe den Höhepunkt einer 50jährigen kontroversen Auseinandersetzung der amerikanischen Psychiatrie mit der Freud´schen Psychoanalyse dargestellt, die seit dem durch die Nazi-Terrorherrschaft erzwungenen Exodus der Psychoanalytiker aus Europa nach den USA vorherrschend gewesen war. Von da an wollte man sich auf keinerlei psychoanalytische Spekulationen bei psychiatrischen Störungen mehr einlassen, sondern sich auf "reine" und "objektive" Verhaltensbeschreibungen und -listen beschränken. Ab sofort war eine Mutter nicht mehr "schuld" an den Problemen ihres Kindes, ja nicht einmal das Kind selbst war mehr verantwortlich: es war das gestörte Gehirn des Kindes! So fiel man von einem Extrem prompt ins andere, und daran krankt die Diskussion bis heute.

Diller setzt sich im Weiteren kritisch mit der ADHD-Diagnostik und Behandlung, aber auch mit der Rolle der Pharmaindustrie auseinander. Der Einfluss der Pharmaindustrie dürfe bei der Frage, wie amerikanische Eltern sich und ihre Kinder wahrnehmen, in keiner Weise unterschätzt werden. Er glaube nicht, dass es seinerzeit eine wirklich planmässige Absprache zwischen Ärzten, Selbsthilfegruppen und Pharmaindustrie hinsichtlich ADHD und Ritalin in den USA gegeben habe (wofür es ja auch in den bekannten Prozessen keine Belege gegeben hat, weswegen die Verfahren eingestellt wurden (HRS)). So etwas bedürfe es gar nicht, wenn, wie Adam Smith bereits gesagt habe, die "unsichtbaren Hände" des Kapitalismus und des Profits hemmungslos am Werke seien. Da wäscht dann automatisch eine Hand die andere.

In seinem Vortrag geht Diller auch auf die seiner Ansicht nach einseitig bio-reduktionistischen Modelle und Forschungen bei ADHD ein, betont den fundamentalen Fehler der Kausalinterpretation der Befunde bildgebender Verfahren und beklagt die Vernachlässigung der Wechselwirkung von Genetik und Erfahrung bei allen ADHD-Modellen. Besonders die genaue Erfassung der Familiendynamik der Kinder als konkreter Niederschlag der familiären Umwelt vermisst er in diesem Zusammenhang. In seiner klinischen Praxis geht er denn auch familientherapeutisch vor. Er legt z.B. großen Wert auf die Mitwirkung der Väter in Diagnostik und Therapie. Er sieht mindestens einmal und ausführlich die gesamte Familie des Kindes. Er arbeitet aber auch mit den Kindern allein (hier ähnelt sein Vorgehen sehr demjenigen von
Breggin. Auch in unserer Familienberatungsstelle gehen wir seit je vergleichbar vor, HRS).

Diller beleuchtet das ethische Dilemma eines Arztes, der die gesellschaftlichen Ursachen für ADHD einerseits, die Nöte der Kinder andererseits sieht. Die Gesellschaft könne er nicht ändern, dennoch wolle er das Kind nicht unkritisch medikamentös "anpassen" helfen. In Amerika gebe es heute eine immer intolerantere Gleichmacher-Maschinerie, die immer weniger Bandbreite kindlichen Verhaltens akzeptiere. Geringe Abweichungen vom kulturell definierten "Standard" bekämen sehr rasch medizinischen Krankheitswert. Mark Twains Tom Sawyer und Huckleberry Finn bekämen heute Ritalin, um sie zu disziplinieren. Im heutigen Amerika fühle er (Diller) sich manchmal wie eine moderne Kassandra, die eine Zukunft vorhersagt, die niemand hören wolle. Aber er habe gewarnt.

"Beware of Americans bearing gifts!"

Alles Gute im Neuen Jahr für Sie und Ihre Lieben!
Dipl.-Psych. Hans-Reinhard Schmidt
1.1.2003


WISSEN UM ADHS: VOREILIG!

Die renommierte Forschergruppe um Nora Volkow (Brookhaven-Laboratories, New York), die wir bereits mehrmals erwähnt haben, hat letztes Jahr über eine ihrer Studien berichtet, die die bisherigen Annahmen zum Dopamin-System bei ADHS über den Haufen wirft. Bislang ging man nämlich davon aus, dass die Dopamin-Transporter-Dichte (DAT) bei ADS-Betroffenen erhöht ist (so jedenfalls Dougherty 1999 sowie Krause u. Dresel 2000, auf die sich Volkow in ihren Ausführungen auch bezieht.)

Volkow kam zu einem verblüffend anderen Ergebnis: Sie verglich die DATs von 5 erwachsenen, nie medikamentierten "ADHS"-Personen mit denjenigen von 5 "normalen", ebenfalls nie medikamentierten Erwachsenen und fand keinen Unterschied in den Dopaminrezeptoren. Die Dopamintransporter waren bei den Versuchspersonen sogar niedriger!
Wenn diese Studie bestätigt würde, sähe es mit der bisherigen Theorie, nach der ADSler ein übergroßes dopaminerges System haben sollen, schlecht aus. Alles müsste wieder neu ausgedacht werden, vor allem auch die Medikationsfolgen und -wirkungen, eben die ganze schöne ADHS-Theorie, die man schon auf so vielen Webseiten als den endgültigen Forschungsstand weismachen wollte. Hüther hat ja bekanntlich bereits vor den möglichen Langzeitfolgen einer Ritalinmedikation bei Kleinkindern, die ein normales dopaminerges System haben, gewarnt (und ist dafür öffentlich geprügelt worden. Es ist übrigens interessant, dass die hier vorgestellte Volkow-Studie nirgends sonst erwähnt wird, sondern totgeschwiegen zu werden scheint. Bei Medline konnte ich sie auch nicht finden. Der hier angegebene Link stammt ja auch schon vom Juni 2002).

"Die Diagnostik bleibt widersprüchlich wegen des Mangels an Wissen über die biologischen Hintergründe von ADHS", so Volkow. Sie gab zu, dass ihre Versuchsgruppe klein war. Ihr Ergebnis könnte durch unkontrollierte Besonderheiten der Stichproben oder des Radiotracers (PET-Studie) beeinflusst sein, räumte sie ein (was aber auch für die anderen Studien gilt). Auch durch die fragwürdige ADHS-Diagnose der erwachsenen Versuchspersonen, möchte ich hinzu fügen. Volkow gab zu bedenken, dass mit statischen DAT-Momentaufnahmnen, wie sie solche Studien bisher anstellen, möglicherweise nie wiederholbare Ergebnisse erzielt werden könnten. Man müsste zusätzlich Prozessabläufe bzw. Funktionen messen können. Sie habe ihre Studie aber dennoch veröffentlichen wollen, um darauf hin zu weisen, dass es voreilig sein könnte, ADHS mit erhöhter DAT in Verbindung zu bringen.

Voreilig: das sagen wir ganz allgemein auch. Die meisten Forschungen zu ADHS sind vollkommen vorläufig. Und deswegen ist es ja auch immer wieder so voreilig und sogar verantwortungslos, wenn man gegenüber betroffenen Eltern so tut, als wäre alles genau erforscht und vollkommen aufgeklärt. Von den psychosozialen Folgen für die "diagnostizierten" Kinder ganz zu schweigen!

Auch die heutigen Heiligen 3 Könige wissen (obwohl sie so tun!) in Wirklichkeit fast gar nichts über dieses "Märchen ADHS"!

Preiser
6.1.2003


Experten einigen sich bei ADHS auf Behandlungsstandards

Psychosoziale Maßnahmen haben Vorrang bei der Behandlung von Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung

BERLIN (rv/cl). Die medikamentöse Behandlung von Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) soll künftig nur noch das allerletzte Mittel sein - dann nämlich, wenn psychoedukative und -soziale Maßnahmen keine ausreichende Wirkung entfaltet haben. Darauf haben sich Verbandsvertreter von Kinder- und Jugendmedizin- und -psychiatrie in Konsensgesprächen mit dem Bundesgesundheitsministerium verständigt.

So berichtet die Ärztezeitung.

Das klingt doch mal richtig gut, finde ich. Und um dieses wirklich lobenswerte Ziel zu erreichen, müssen Ärzte, die in Zukunft ADHS diagnostizieren, diese Priorität auch ernsthaft berücksichtigen. Sie müssen in Vernetzung mit z.B. den Jugendämtern, den Erziehungsberatungsstellen und niedergelassenen Therapeuten dafür sorgen, dass psychoedukative und psychosoziale Maßnahmen ernsthaft zur Anwendung kommen oder bereits gekommen sind (ein kurzes "Elterntraining" reicht da meist nicht), bevor zum Rezeptblock gegriffen wird. Alleinige Ritalinmedikation muss nun endgültig und vollkommen out sein. Sie müssen Eltern also in entsprechende Therapien empfehlen und deren Ergebnis abwarten, bevor einvernehmlich mit den Therapeuten dann Ritalin im Rahmen eines gemeinsamen Hilfeplans bzw. Therapiekonzepts verordnet wird. Und wenn Eltern zu ihnen kommen und sagen, sie hätten das alles schon erfolglos probiert, dann müssen die Ärzte mit Einverständnis der Eltern einen Bericht oder eine Konsultation der bisher behandelnden Therapeuten einholen, bevor zum Rezeptblock gegriffen wird. Vernetzung bedeutet in diesem Zusammenhang, dass der verordnende Arzt sicherstellen muss, dass Ritalin in Zukunft wirklich nur noch das allerletzte Mittel ist. Therapeuten in den psychoedukativen und psychosozialen Einrichtungen sollten nun also auf die Ärzte ihrer Region mit entsprechenden Vernetzungskonzepten zugehen. Wir fangen damit gerade an und mit unseren Ärzten ist das kein Problem, weil sie (und wir) das sowieso begrüßen bzw. immer schon so gehandhabt haben.

MfG Dörte
9.1.2003


Neues Medikament auf dem Markt:

...und mein Leben änderte sich schlagartig!
Ulli
13.1.2003

 

 

 

 

Erst die Arbeit, dann das Vergnügen...

Wie wichtig es ist, dass Ritalin erst nach psychoedukativen und psychotherapeutischen Massnahmen das allerletzte Mittel sein darf, zeigt eine Studie von Laurence Greenhill, Columbia University USA, die der hier ja schon gut bekannte Dr. L. Diller zitiert.

In dieser Studie ging es eigentlich darum, die Wirksamkeit von Ritalin bei Vorschulkindern zu untersuchen. Im Unterschied zu fast allen anderen ähnlichen Pharma-Studien mussten die Eltern der sorgfältig ADHS-diagnostizierten Kleinkinder im Alter von 3-5 Jahren aber erst ein Verhaltenstraining absolvieren, bevor ihre Kinder Ritalin erhalten konnten. Und siehe da: Zur Überraschung der Forscher war die Hälfte aller Eltern nach Ablauf dieses 3-monatigen Trainings mit den Verbesserungen ihrer Kinder bereits so zufrieden, dass sie keine weitere Behandlung mehr brauchten, also auch kein Ritalin für ihr Kind.

Diller sieht darin die Bestätigung seiner langjährigen klinischen Erfahrung, dass "ADHS" besonders im Kleinkindalter (bis zum 6. Lebensjahr) meist allein durch psychoedukative Massnahmen und völlig ohne Psychostimulanzien "geheilt" werden kann. Bevor Kinder also Ritalin bekommen, sollten psychoedukative Hilfen immer erst ernsthaft ausgeschöpft sein. Auch bei Eltern, die sagen, Sie hätten dies bereits erfolglos hinter sich gebracht. Auch sie sollten es erneut versuchen, denn oft waren die bisherigen Hilfsprogramme oder die bisherigen Therapeuten schlecht oder nicht angepasst, oder die Eltern nicht richtig motiviert.

MfG Claudia
14.1.2003


Nochmals: Schlechte Studien bei "ADHS"

Dass sehr viele "ADHS"-Forschungsstudien methodisch schwach sind, haben wir hier schon verschiedentlich gezeigt. Trotzdem werden ihre zweifelhaften Ergebnisse als "letzte Wahrheiten" verbreitet und geglaubt. So auch die angeblich bewiesene Tatsache, dass sich unbehandeltes (sprich: nicht mit Ritalin behandeltes) ADHS zu allen möglichen späteren Störungen auswachsen werde (Drogensucht, Verhaltensstörungen, Kriminalität, etc. etc.).

Eine der Hauptschwächen vieler einschlägiger Studien liegt in ihrer mangelhaften Kontrolle von "Störfaktoren".

Stellen Sie sich vor, Sie sollen die Wirksamkeit eines neuen Schlankheitsmittels erforschen. Sie stellen also 2 Gruppen zu je 20 Frauen so zusammen, dass das Körpergewicht in beiden Gruppen gleich ist. Die Versuchsgruppe soll 4 Wochen lang das neue Mittel nehmen, die Kontrollgruppe ein gleich aussehendes Placebo (wirkungsloses Scheinmittel). Nach 4 Wochen wiegen Sie wieder beide Gruppen und stellen fest, dass das Gewicht in der Versuchsgruppe um 4 kg abgesunken ist, während es in der Kontrollgruppe unverändert blieb. Und nun sagen Sie, damit wäre die Wirksamkeit des neuen Schlankheitsmittels bewiesen.

Wenn die beiden Gruppen sich wirklich nur in dem Merkmal "Schlankheitsmittel-Einnahme" unterscheiden würden, hätten Sie mit dieser Aussage Recht. Wenn es aber irgendwelche sonstigen relevanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen gibt, kann das Untersuchungsergebnis natürlich auch auf sie zurückzuführen sein. Stellen Sie sich vor, jemand würde Ihre Studie überprüfen und feststellen, in der Versuchsgruppe hatten sich innerhalb der Versuchszeit 3 Frauen von ihrem Ehemann getrennt, eine war an Krebs erkrankt und 4 weitere hätten gerade eine massive Ehekrise durchgemacht, alles seelische Faktoren, die sich aufs Körpergewicht auswirken. In der Kontrollgruppe waren diese "Störfaktoren" nicht vorhanden.

Nun kann man Ihr Versuchsergebnis natürlich anzweifeln und sagen, die Gewichtsabnahme in der Versuchsgruppe ginge gar nicht auf das neue Schlankheitsmittel, sondern auf die häufigeren seelischen Belastungsfaktoren (auf die "Störfaktoren") zurück. Dem könnten Sie nichts entgegenhalten. Ihre Studie wäre wissenschaftlich wertlos. Ihr Ruf als Forscher ist angeknackst.

Viele "ADHS"-Studien müssen sich bisher diesen Fehler vorhalten lassen. Z.B. berücksichtigten sie nicht, dass sich ihre Gruppen im Merkmal "Ritalinbehandlung" unterschieden. Sie führen gefundene Gruppenunterschiede auf andere Faktoren zurück, nicht aber darauf. Wenn man in guten Studien möglichst viele Störfaktoren kontrolliert bzw. ausschaltet, sehen die Forschungsergebnisse oft ganz anders aus. Ein schönes Beispiel hat weiter oben Werner dargestellt: Wenn man den Störfaktor "Verhaltensstörungen" ausschaltet (was andere Studien versäumen), ergibt sich zum Beispiel kein Zusammenhang zwischen unbehandeltem ADHS und späterem Drogenkonsum.

Ein weiteres Beispiel vom selben Forscher Lynskey MT zeigt, dass auch Konzentrationsstörungen bei Kindern in keinem ursächlichen Zusammenhang stehen mit späteren Auffälligkeiten. Zunächst zeigte sich in ihrer großangelegten Studie zwar, dass Aufmerksamkeitsstörungen bei 8jährigen Kindern im Zusammenhang standen mit späterem Schulversagen bzw.schulischem Misserfolg, kriminellen Auffälligkeiten und Drogenmissbrauch im Alter von 18 Jahren. Ähnliches haben ja andere Studien auch ergeben.

Es zeigte sich aber, dass die Kinder mit Aufmerksamkeitsstörungen besondere zusätzliche Merkmale hatten: sie waren stärker sozial benachteiligt, hatten frühkindliche Verhaltensstörungen, einen niedrigeren IQ, und anderes. Wenn diese Faktoren kontrolliert wurden, zeigten sich keine Zusammenhänge zwischen kindlichen Aufmerksamkeitsstörungen und den genannten späteren Problemen.

Wie wir schon öfter sagten: "ADHS" als solches sagt gar nichts. Es sind die psychosozialen Rahmenbedingungen (Stichwort psychoreaktive Verhaltensstörungen), die das Risiko ausmachen.

Mit Gruß, Ihr
Dipl.-Psych. Hans-Reinhard Schmidt
16.1.2003


FEINFÜHLIGKEIT UND ADHS

Das Konzept der elterlichen Feinfühligkeit ("Sensitivity") stellt auf der Grundlage der Bindungstheorie eine elterliche Beziehungsqualität dar, die als grundlegend für die Ausbildung einer sicheren Bindungsbeziehung zwischen Eltern und Kind gesehen werden kann. Feinfühligkeit stellt eine elterliche Reaktionsbereitschaft aus Aufmerksamkeit, Promptheit, Angemessenheit und Konsistenz dar, die insbesondere immer dann zur Geltung kommt, wenn es auf "negative" Kindsignale zu reagieren gilt. Feinfühligkeit steht nach den Erkenntnissen der Bindungstheorie in engem Zusammenhang mit späterer Bindungssicherheit des Kindes. Und eine sichere Bindung des Kindes ist bekanntlich ein sehr guter Schutzfaktor gegen spätere psychosomatische Lebensprobleme aller möglichen Art, aus unserer Sicht eben nicht zuletzt auch gegen "ADHS". Wir haben im Café Holunder an vielen Stellen und in unterschiedlichen Zusammenhängen hierauf bereits ausführlich hingewiesen. Unten einige links dazu.

In diesem Zusammenhang möchte ich Sie herzlich einladen zum

3. Freitagsgespräch
der Abt. Erziehungsberatung und Familientherapie
Heinrich-Meng-Institut des Erftkreises, Brühl u. Bergheim

Vortrag mit Diskussion: Feinfühligkeitstraining mit Eltern
Referent:
Prof. Dr.med. R. Schleiffer, Heilpädagogische Fakultät der Universität Köln
Leitung: Dipl.-Psych. Hans-Reinhard Schmidt
Termin: 21.3.2003, 16-18 Uhr
Ort: Heinrich-Meng-Institut, Kaiserstr. 6, 50321 Brühl
Beachten Sie bitte: Die Teilnahme ist kostenlos. Nur telefonisch vorangemeldete Gäste (Tel. 02232-70730) können zugelassen werden (begrenzte Teilnehmerzahl).

Literaturhinweis:
Sroufe, L. A., & Waters, E. (1997). On the universality of the link between responsive care and secure base behavior. ISSBD-Newsletter, 31 (1), 3-5.
Weinfield, N. S., Sroufe, L. A., Egeland, B., & Carlson, E. A. (1999). The nature of individual differences in infant-caregiver attachment. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.). Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 68-88). New York: Guilford Press.

Sprechstunde für Schreibabies hat sich bewährt
Babyflüsterer
SCHUTZ UND RISIKO unserer Kinder
Befestigungsversuche am "schiefen Turm von PISA"
Die Bedeutung der Umwelt für die Entwicklung des kindlichen Gehirns

Mit Gruß, Ihr
Dipl.-Psych. H.-R. Schmidt

22.1.2003


Gerald Hüther

Das Gras wächst nicht schneller, wenn man daran zieht...
Mut zur Erziehung: Kinder brauchen Bindung - Äußere Vorbilder und innere Leitbilder unterstützen sie bei der Orientierung, aber das Erziehungssystem hilft dabei kaum

Pisa, nichts als Pisa - ein Jahr ist seit der ersten, stürmischen Debatte über den Schülertest vergangen. So fundamental wie damals wird nun nicht mehr über pädagogische Fragen gestritten - eher über die Finanzen. Aber worum geht es eigentlich? Um Erziehung, ohne die kein Lernen möglich ist. Mit diesem Beitrag des Göttinger Hirnforschers Gerald Hüther starten wir eine Serie, in der Experten unterschiedlichster Fachrichtungen zum Thema schreiben. Kinderhirne sind formbar, erklärt der Forscher und erläutert, weshalb emotionale Bindungen so wichtig sind, soll Lernstoff vermittelt werden.

Die Ergebnisse der Pisa-Studie waren noch nicht ganz ausgedruckt, da meldeten sich bereits die ersten Bildungspolitiker mit ihren Reformvorschlägen zu Wort:strengere Leistungskontrollen für die Schüler, mehr Evaluationen und Fortbildungen für die Lehrer, bessere Frühförderprogramme für die Kindergärten, Elternschulen zur Verbesserung der Erziehungskompetenz. Forderungen und Vorschläge gab es genug.

Wirklich umsetzen ließ sich davon bisher nur wenig, denn das für diese Maßnahmen erforderliche Geld war nicht so schnell aufzutreiben. So ist der Reformeifer zunächst einmal zum Erliegen gekommen. Vielleicht zum Glück, denn so haben wir alle Zeit zum Nachdenken gewonnen, die Eltern, die Erzieherinnen und Erzieher, die Lehrer und Lehrerinnen und nicht zuletzt die Verantwortlichen in der Bildungspolitik.

Fragen an alle gibt es noch immer mehr als genug: Woran krankt unser Erziehungs- und Bildungssystem? Was soll der Kindergarten, was soll die Schule leisten? Wie müssten optimale Erziehungs- und Bildungseinrichtungen aussehen? Wie können Erzieher und Lehrer im Rahmen ihre Ausbildung besser als bisher auf das vorbereitet werden, was im Kindergarten- und Schulalltag auf sie zukommt? Wo finden Eltern die Unterstützung bei ihrer Erziehungsarbeit, die sie brauchen? Haben sie noch genug Zeit und Muße für ihre Kinder? Und die Kinder? Was für Eltern, was für Kindergärten und was für Schulen brauchen eigentlich unsere Kinder? Wie müsste die Welt aussehen, in die Kinder hineinwachsen? Wie sollte diese Welt beschaffen sein, damit unsere Kinder Lust darauf bekommen, all das, was es zu entdecken gibt, aufzuspüren, all das, was es zu tun gibt, anzupacken und sich all das, was es zu lernen gibt, mit Begeisterung anzueignen?

Und überhaupt: können sich Kinder einer Welt zugehörig fühlen, die sie nicht mitgestalten dürfen, in der es in erster Linie um die Befriedigung der Bedürfnisse von Erwachsenen geht und in der immer stärker wirtschaftliche Gesichtspunkte darüber bestimmen, wie all das, was in dieser Welt lebt, zu sein hat - die Pflanzen, die Tiere, die Menschen und eben auch die Kinder?

Kindergehirne sind formbarer - und deshalb auch verformbarer - als selbst die Hirnforscher noch bis vor wenigen Jahren geglaubt hatten. Keine andere Spezies kommt mit einem derart offenen, lernfähigen und durch eigene Erfahrungen in seiner weiteren Entwicklung und strukturellen Ausreifung gestaltbaren Gehirn zur Welt wie der Mensch. Nirgendwo im Tierreich sind die Nachkommen beim Erlernen dessen, was für ihr Überleben wichtig ist, so sehr und über einen vergleichbar langen Zeitraum auf Fürsorge und Schutz, Unterstützung und Lenkung durch die Erwachsenen angewiesen, und bei keiner anderen Art ist die Hirnentwicklung in solch hohem Ausmaß von der emotionalen, sozialen und intellektuellen Kompetenz dieser erwachsenen Bezugspersonen abhängig wie beim Menschen.

Dennoch wird bis heute auch im Bereich der Erziehungswissenschaften nach wie vor von einem erheblichen Einfluss genetisch bedingter ‚‚Begabungen’’ und ‚‚Minderbegabungen’’ auf schulische Leistungen ausgegangen. Seinen deutlichen Ausdruck findet diese auch in der Bevölkerung weit verbreitete Auffassung unter anderem in den Bemühungen um eine frühe Differenzierung der Schüler in weiterführende Schulen mit unterschiedlichen Bildungsangeboten.

Für die Schüler bedeutet das, dass die während der Grundschulzeit bestehenden Entwicklungsunterschiede (auch dann, wenn sie keinerlei genetische Ursache haben) noch verstärkt werden.

Für die Bildungseinrichtungen bedeutet das, dass sie gezwungen sind, die verschiedenen Schulformen, ihre Lehrinhalte und Lehrmethoden auf die jeweils ‚‚mitgebrachten" Fähigkeiten ihrer Schüler abzustimmen. Zwangsläufig geraten die Schulen so zunehmend in die Rolle eines Dienstleistungsbetriebs, der bestimmte wissenschaftlich fundierte didaktische und methodische Verfahren einzusetzen und objektiv messbare und kontrollierbare Leistungen zu erbringen hat. Die Eltern können immer dann, wenn das ‚‚Produkt’’ dieser Dienstleistung nicht ihren Erwartungen entspricht, von ihrem ‚‚Reklamationsrecht’’ Gebrauch machen und die Schule zur Verbesserung ihrer didaktischen und methodischen Verfahren zwingen.

Was auf diesem Boden optimal gedeihen kann, sind Versorgungsbetriebe für immer neue und immer bessere Unterrichtsmaterialien; sind Verwaltungsbehörden zur Beaufsichtigung und Überwachung der schulischen Dienstleistungsbetriebe; sind Anwaltskanzleien zur Durchsetzung elterlicher Ansprüche gegenüber Schulen und Lehrern; ist nicht zuletzt auch eine Bildungspolitik, die alle vier Jahre eine Schulreform beschließt.

Eines aber kann auf diesem Boden jedoch kaum wachsen: enge menschliche Beziehungen. So kann nicht gelingen, was Bildung erreichen will: die Weitergabe des bisher gesammelten Wissens, der bisher erworbenen Fähigkeiten und Fertigkeiten einer Generation - durch dafür besonders ausgebildete und an dieser Aufgabe besonders interessierte Erwachsene - an die jeweils nachfolgende Generation. Wenn Bildung nicht mehr in dieser Weise möglichst allen zugänglich ist, geht der jeweils nachwachsenden Generation auch die Fähigkeit verloren, über ihre ‚‚mitgebrachten’’ Begrenzungen hinauszuwachsen. Sie bleibt gefangen in den Beschränktheiten der von vorausgegangenen Generationen geschaffenen Verhältnisse.

Die Hirnforscher aber sagen uns: Wie und wofür ein Kind sein Gehirn benutzt, ist entscheidend dafür, welche Verschaltungen zwischen den Milliarden Nervenzellen besonders gut gebahnt und stabilisiert und welche nur unzureichend entwickelt und ausgeformt werden können. Das gilt insbesondere für den jüngsten Teil des Gehirns, das Stirnhirn. Die Verschaltungen, die in dieser Region während der Kindheit herausgebildet werden, sind für die Steuerung der wichtigsten späteren Leistungen des menschlichen Gehirns zuständig - für Selbstwirksamkeitskonzept und Motivation, Impulskontrolle und Handlungsplanung, soziale und emotionale Kompetenz.

Um die hierfür erforderlichen, hochkomplexen Verschaltungen ausbilden zu können, müssen Kinder möglichst viele und möglichst unterschiedliche eigene Erfahrungen machen. Dazu brauchen sie vielfältige stimulierende, ihre emotionalen Zentren aktivierende Angebote und Herausforderungen und - um diese annehmen und erfolgreich bewältigen zu können - Sicherheit- und Orientierung bietende Bindungsbeziehungen.

Die Ausbildung sicherer Bindungsbeziehungen ist jedoch nur der erste Schritt eines langen und komplizierten Sozialisationsprozesses. Im Verlauf dieses Prozesses lernt jedes Kind, sein Gehirn auf eine bestimmte Weise zu benutzen, indem es dazu angehalten, ermutigt oder auch gezwungen wird, bestimmte Fähigkeiten und Fertigkeiten stärker zu entwickeln als andere, auf bestimmte Dinge stärker zu achten als auf andere, bestimmte Gefühle eher zuzulassen als andere - also sein Gehirn allmählich so zu entwickeln, dass es sich damit in der Gemeinschaft in die es hineinwächst, zurechtfindet.

Damit es Kindern gelingt, sich im Wirrwarr von Anforderungen, Angeboten und Erwartungen zurechtzufinden, brauchen sie Orientierungshilfen, also äußere Vorbilder und innere Leitbilder, die ihnen Halt bieten und an denen sie ihre Entscheidungen ausrichten. Nur unter dem einfühlsamen Schutz und der kompetenten Anleitung durch erwachsene ‚‚Vorbilder’’ können Kinder vielfältige Gestaltungsangebote kreativ nutzen und dabei ihre eigenen Fähigkeiten und Möglichkeiten erkennen und weiterentwickeln. Nur so kann im Frontalhirn ein eigenes, inneres Bild von Selbstwirksamkeit stabilisiert und für die Selbstmotivation in allen nachfolgenden Lernprozessen genutzt werden.

> Bildung kann nicht gelingen, wenn Kinder in einer Welt aufwachsen, in der die Aneignung von Wissen und Bildung keinen Wert besitzt (Spaßgesellschaft);

> wenn Kinder keine Gelegenheit bekommen, sich aktiv an der Gestaltung der Welt zu beteiligen (passiver Medienkonsum);

> wenn Kinder keine Freiräume mehr finden, um ihre eigene Kreativität spielerisch zu entdecken (Funktionalisierung);

> wenn Kinder mit Reizen überflutet, verunsichert und verängstigt werden (Überforderung);

> wenn Kinder daran gehindert werden, eigene Erfahrungen bei der Bewältigung von Schwierigkeiten und Problemen zu machen (Verwöhnung);

> wenn Kinder keine Anregungen erfahren und mit ihren spezifischen Bedürfnissen und Wünschen nicht wahrgenommen werden (Vernachlässigung).

‚‚Das Gras wächst nicht schneller, wenn man daran zieht.’’ Bis wieder Geld in den Bildungskassen ist, bleibt uns allen wohl noch genug Zeit, um über dieses alte indianische Sprichwort nachzudenken. Für die Bildungspolitiker sollte man es vorsichtshalber mit dem Zusatz versehen ‚‚ . . . und auch nicht, wenn man es ständig mit neuen Rasenmähern trimmt’’.
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Gerald Hüther ist Professor für Neurobiologie an der Uni Göttingen und publiziert auf dem Gebiet der experimentellen Hirnforschung. Mit dem Pädagogen Karl Gebauer hat er ein Buch im Walter-Verlag herausgegeben: ‚‚Kinder suchen Orientierung - Anregungen für eine Sinn stiftende Erziehung’’. Die beiden haben ein Netzwerk zu Erziehung und Sozialisation im Internet etabliert, um neue wissenschaftliche und praktische Erkenntnisse zu veröffentlichen: www.win-future.de.

(Quelle: Stuttgarter Nachrichten vom 11.1.2003)

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23.1.2003

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