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Hans von Lüpke

Vorgeburtliche Bindungserfahrungen - Konsequenzen für die Interpretation und Begleitung von Kindern mit Verhaltensauffälligkeiten

Kontinuität über die Geburt hinaus

Mütter, die mehrere Kinder geboren haben, bemerken bei ihren Kindern Verhaltensweisen, die sie schon während der Schwangerschaft als charakteristisch und anders als bei den Geschwistern wahrgenommen hatten. "So hat er mich schon vor der Geburt in die Leber getreten", könnte etwa eine Beinbewegung auf dem Wickeltisch kommentiert werden. Die Vorstellung von der Kontinuität der vor- und nachgeburtlichen Entwicklung findet sich darüber hinaus quer durch die Zeiten und Kulturen. So schreibt der englische Dichter Samuel Taylor Coleridge im Jahre 1802: "Die Geschichte des Menschen in den neun Monaten, die seiner Geburt vorausgehen, wäre vermutlich weit interessanter und enthielte Ereignisse von größerer Tragweite als alle drei Lebensalter und Jahrzehnte, die ihr folgen." (zit. nach Macfarlane 1977, 11). Trotzdem wird nicht nur im Alltag, in der standesamtlichen "Erfassung", sondern auch in der Säuglingspsychologie die Geburt als Beginn des Lebens behandelt. Dabei hat der bekannte Kinderneurologe Heinz Prechtl bereits im Jahre 1984 die Erwartung, "daß es zur Anpassung an die Erfordernisse der neuen Umgebung einer umfangreichen Veränderung des funktionellen Profils beim gerade geborenen Organismus bedarf", als "naiv" bezeichnet und darauf hingewiesen, daß "das neurologische Repertoire eine eindrucksvolle Kontinuität im Verlauf des Übergangs vom intrauterinen zum extrauterinen Leben" zeigt und die Veränderungen sich "auf wenige vitale Anpassungen zu beschränken" scheinen (Prechtl 1984, 8). Aus einer ganz anderen Perspektive kommt die Kinderanalytikerin Piontelli zum selben Resultat. Sie beteiligte sich an den routinemäßigen Ultraschalluntersuchungen ab der 20. SSW in der Klinik und verglich die dabei gewonnenen Eindrücke mit ihren Beobachtungen der Kinder und den Berichten der Eltern über einen Zeitraum, der unmittelbar nach der Geburt begann und zum Teil bis ins 5. Lebensjahr reichte. Zusätzliche Informationen erhielt sie bei einigen Kindern, die zu ihr in Psychotherapie kamen. Sie schreibt, "dass der Geburtsvorgang selbst bei keinem der von ihr beobachteten oder behandelten Kinder eine grundlegende psychische oder emotionale Veränderung gegenüber dem pränatalen Zustand bewirkt hatte. Vielleicht können wir uns die Geburt als Klimax des pränatalen Zustands vorstellen, eine Art Crescendo, das in den postnatalen Zustand überleitet, ohne die Verbindungen mit pränatalen Mustern zu durchtrennen" (Piontelli 1996, 319). An vielen Beispielen konnte sie zeigen, wie pränatale Verhaltensmuster nach der Geburt weiter bestehen: So bei einem Kind, das während der Ultraschallbeobachtung dadurch auffiel, dass es sich häufig an die Plazenta anzukuscheln schien. In der Kindergartenzeit hatte es die Angewohnheit, sich dadurch zu beruhigen, dass es mit einem Kissen an der Wange herumlief. Über ein anderes Kind schreibt sie: "Solange Gianni im Uterus lebte, hielt er sich nahezu unentwegt an der Nabenlschnur fest. Er war extrem immobil und mußte duch Kaiserschnitt entbunden werden. Der Geburtshelferin fiel seine ‘starre Unbeweglichkeit’ auf. Heute ist Gianni ein ausgesprochen zwanghaftes Kind. Er klammert sich an genau festgelegten Abläufen fest wie früher an der Nabelschnur" (Piontelli 1996,317). Besonders eindrucksvoll war für Piontelli, wie die unterschiedlichen Interaktionsformen zwischen Zwillingen sich nach der Geburt fortsetzten. So nahmen die Zwillinge Luca und Alice schon pränatal durch die sie trennende Membran offensichtlich liebevoll Kontakt miteinander auf. Im Alter von einem Jahr streichelten sie sich durch einen Vorhang hindurch. Später, im Kindergarten, versteckte sich jeder auf einer Seite des Vorhangs, der ihnen als trennende Membran zu dienen schien. "Dann streckte Luca die Hand aus, Alice näherte sich ihr mit dem Kopf, und unter Glucksen und Kichern begannen sie, einander zu streicheln" (Piontelli 1996,194). Die Konsequenzen aus ihren Beobachtungen kommentiert Piontelli folgendermaßen: "Pina war bis zu einer drohenden Fehlgeburt infolge einer Plazentalösung ein abenteuerlustiger, aktiver Fetus gewesen. Danach hörte sie auf, sich zu bewegen. Sie ist ein aktives und unternehmungslustiges Kind, leidet allerdings unter recht schweren klaustrophobischen Ängsten, ist beinahe anorektisch und fürchtet sich davor, ‘weggeschwemmt’ zu werden (S. 317) .... Ich vermute, dass ich die langfristigen Folgen des intrauterinen Traumas vor dieser Forschung auch bei einem Kind wie Pina eher bagatellisiert hätte. Da an der unterstützenden Haltung der Mutter nicht zu zweifeln war, hätte ich Pinas Klaustrophobie und Anorexie vermutlich auf irgendeinen angeborenen Faktor zurückzuführen versucht" (S. 325-326).

Säuglingsforschung und die Geburt als "Stunde Null"

Die weitreichende Bedeutung dieser Beobachtungen für das Verständnis von Verhaltensweisen bei Säuglingen findet ihre indirekte Bestätigung in einer Säuglingsforschung, die den vorgeburtlichen Entwicklungsabschnitt ausklammert und mit der Geburt als "der Stunde Null" beginnt. Der Säuglingsforscher Dornes berichtet über ein Experiment, "in dem acht Wochen alte Säuglinge die Gelegenheit hatten, an einer Schnur zu ziehen, die um ihren Arm gewickelt war. Dadurch wurde ein interessantes Ereignis ausgelöst, z.B. das Bild eines lächelnden Kindes, das von einer Melodie aus der Sesamstraße begleitet war. Säuglinge entdecken den Zusammenhang sehr schnell. Sie ziehen daraufhin vermehrt und mit Freude an der Schnur. Dann wird das Experiment verändert. Das Schnurziehen löst plötzlich nicht mehr das erwartete Ereignis aus" (Dornes, 1998, 21). 80 Prozent der Säuglinge reagierten mit Zeichen von Ärger und 20 Prozent mit offensichtlicher Trauer. Dornes kommentiert dies mit den Worten: "Warum das so ist, ist unklar. Vielleicht hängt es mit angeborenen oder früh erworbenen Temperamentsunterschieden zusammen" (Dornes 1998, 21). Deutlich wird hier die Hilflosigkeit bei der Interpretation von postnatalen Verhaltensweisen, wenn die vorgeburtliche Phase aus der Betrachtung ausgeschlossen bleibt. Dies ist vor allem für die neuere Säuglingsforschung konsequenzenreich: Geht es hier doch um einen Säugling, der nicht mehr als autistisch mit sich selbst beschäftigt oder symbiotisch mit der Mutter verschmolzen vorgestellt wird, sondern als "kompetent" und fähig, ab der Geburt als selbständig, begrenzt und aktiv mit der Umwelt in Beziehung zu treten (Dornes 1993). Die Schwierigkeit, sich einen in dieser Weise kompetenten Säugling von Geburt an vorzustellen, ohne eine darauf hinzielende Entwicklungsphase einzubeziehen, führt bei Stern zu widersprüchlichen Formulierungen. So nimmt er an, dass dem "Empfinden eines Kernselbst" ( "Sense of a Core Self") ab dem Alter von zwei Monaten eine Phase des "Empfindens eines auftauchenden Selbst" ("Sense of an emergent Self") vorangeht. Nach seinen Worten ist in dieser Zeit "die Bezugsorganisation für das Selbstempfinden noch im Entstehen begriffen, anders ausgedrückt, sie taucht auf" (Stern 1992, 73). Bedeutet "auftauchen" nicht das Sichtbar-werden von etwas vorher bereits Vorhandenem, das lediglich vorborgen war? Ist ein Schwimmer im Augenblick des Auftauchens "im Entstehen begriffen"?

Neurophysiologische Grundlagen: die amodale Wahrnehmung

In der Literatur zur Bedeutung pränataler Erfahrungen für die spätere Entwicklung findet sich eine Fülle von Hinweisen darauf, dass diese Erfahrungen Spuren hinterlassen (siehe die Übersichtsarbeiten von Chamberlain (1997) und Janus (2000), die Erfahrungen von Dowling (1988) über die therapeutische Wirkung von Höhlen- und Tunnelspielen sowie die Neuinterpretation des Konzepts von Melanie Klein durch Janus (1989) und die Konsequenzen pränataler Befunde für Konzepte der Säuglingsforschung bei von Lüpke (1995, 1997). Im Folgenden sei auf ein neurophysiologisches Phänomen hingewiesen, das - ursprünglich von Säuglingsforschern entdeckt ( Meltzoff et al. 1979) - heute in der Hirnforschung als wichtige Voraussetzung für Lernprozesse eingeschätzt wird (Freeman 1995, Thelen & Smith 1998). Es geht dabei um das Phänomen, dass der Input über die Sinnesorgane nicht nur in den jeweils zuständigen Assoziationszentren verarbeitet, sondern auch in die von anderen Sinnesorganen abgezweigt wird. Man spricht in diesem Zusammenhang von amodaler Wahrnehmung. Damit ist gemeint, daß die Wahrnehmung über die einzelnen Sinnesorgane nicht getrennt als Sehen, Hören, Fühlen, Schmecken etc., sondern als Einheit empfunden wird. Das bedeutet, daß Erfahrungen über einen Sinneskanal auch im Erfahrungsbereich anderer Sinnesqualitäten (Modalitäten) verfügbar sind. Meltzoff et al. zeigten, dass Säuglinge schon wenige Wochen nach der Geburt die unterschiedliche Konfiguration von Schnullern, die sie zunächst nur im Mund gespürt hatten, auch optisch differenzieren konnten - was sie nach der klassischen und heute noch allgemein akzeptierten Entwicklungspsychologie von Piaget erst ab 18 Monaten können "dürften". Es ist anzunehmen, dass dieser Art der Wahrnehmung eine besondere Bedeutung für Erinnerungen zukommt, vor allem bei Übergängen zwischen Phasen mit unterschiedlicher Umwelterfahrung. So können offensichtlich die kontinuierlichen Beziehungserfahrungen während der Schwangerschaft, vermittelt über hormonale, akustische, vestibuläre, olfaktorische und taktile Signale im Uterus später auch der bis dahin kaum aktivierten Sinnesmodalität des Sehens zugänglich werden. Nur so ist es zu verstehen, dass Neugeborene unmittelbar nach der Geburt konzentriert das Gesicht der Mutter fixieren. Eigentlich wäre anzunehmen, dass dieses Gesicht wie die gesamte übrige Umwelt dem neugeborenen Kind völlig unbekannt ist und dass es zunächst orientierungslos mit den Augen herumirrt. Jenes immer wieder beobachtete konzentrierte Fixieren der Mutter spricht also dafür, dass das Kind im Gesicht der Mutter etwas wiedererkennt, dem aus einer vorangegangenen Erfahrung heraus für dieses Kind bereits Bedeutung zukommt. In Sprache übersetzt könnte das heißen: "Nun kenne ich dich neun Monate, so siehst du also aus".

Die Bedeutung dieser amodalen Wahrnehmung ist kaum zu überschätzen: Bietet sie doch die Vorausetzung dafür, dass frühe Erfahrungen auch in späteren Entwicklungsphasen wirksam werden können - unabhängig davon, welche Sinnesorgane zur Zeit dieser frühen Erfahrungen bereits ausgereift waren. Thelen & Smith (1998) sprechen von einem "Multisensory Space". Eine Revision der Entwicklungspsychologie des jungen Säuglings steht an. Sie kann nicht mehr gesehen werden unter dem Aspekt eines Neubeginns, sondern unter dem einer Fortsetzung, eines ständigen Vergleichs zwischen bereits Bekanntem und neu Erlebtem. So sind die ersten beobachtbaren Handbewegungen des jungen Säuglings nicht mehr im Sinne von Piaget als Reflexbewegungen zu verstehen, über die sich langsam ein Schema der Umwelt zusammensetzt, sondern als Ausdruck eines Vergleichs mit bereits bekannten Berührungsqualitäten, vermittelt über Plazenta, Nabelschnur, Uteruswand im Sinne von Umwelterfahrung und Berührung des eigenen Körpers (z.B. mit dem Daumen in der Mundhöhle) als Wahrnehmung der eigenen Person. Aber nicht nur um sensorische Erinnerungen geht es hier, sondern vor allem auch darum, dass die vorangegangenen Erfahrungen kontinuierlich eingefärbt sind durch die Beziehung zur Mutter und - über sie - zur übrigen Umwelt. Das Berühren der Uteruswand vermittelt nicht nur taktile Erfahrungen, sondern geht einher mit hormonalen, akustischen und vermutlich einer Vielzahl anderer Signalen, die mit den heute verfügbaren Methoden nicht darstellbar sind. Über die amodalen Verflechtungen ergibt sich daraus eine zusammenhängende einheitliche Wahrnehmung. Nichts ist dabei lediglich materiell: auch die Berührung der Uteruswand vermittelt über psychosomatische Wege wie Wechsel im Tonus, der Motilität, der Durchblutung etc. persönliche Botschaften. Vieles, was bisher beim Säugling als angeborenes Schema angesehen wird, etwa die Bevorzugung runder harmonischer Gesichtsformen gegenüber bizarren oder die synchroner Lippenbewegungen gegenüber asynchronen sind im Kontext solcher Erfahrungen und ihrer amodalen Verschiebung auf andere, insbesondere optische Sinneskanäle zu verstehen.

Konsequenzen für die Bindungsforschung und andere Forschungsdesigns

Auch die Schlußfolgerungen der Bindungsforschung ändern sich, wenn Bindung nicht als Neuanfang ab der Geburt, sondern als eine Fortsetzung schon vorhandener Bindungserfahrungen verstanden wird. Fornagy et al. (1991) beschreiben die Möglichkeit, aus den phantasierten Bindungsrepräsentationen im letzten Drittel der Schwangerschaft Vorhersagen über die Organisation des Bindungsverhaltens bei Kindern mit einem Jahr zu machen. Wird das Kind als aktiver Mitgestalter der Interaktion schon vor der Geburt gesehen, so geht es dabei nicht nur um Phanasien, sondern auch um wechselseitige Wahrnehmung. Wie auch später bei Interaktionen ist das Ergebnis nie durch einen der Partner allein bestimmt. So interpretiert die Mutter eine Bewegung ihres Kindes als Mitteilung seiner emotionalen Verfassung jeweils ihren eigenen Voraussetzungen entsprechend. Aus dieser Interpretation entsteht die Antwort an das Kind - auf welchem Weg auch immer. Die bekannte Episode der Begegnung zwischen Maria und der schwangeren Elisabeth im Lukas-Evangelium (Lukas 1, 39-44) beschreibt das Verhalten des Kindes zunächst "neutral": "Als Elisabeth den Gruß Marias hörte, hüpfte das Kind in ihrem Leib." Es folgt - nun in wörtlicher Rede - die Bewertung durch Elisabeth: " In dem Augenblick, als ich deinen Gruß hörte, hüpfte das Kind vor Freude in meinem Leib". Welche Botschaft wäre es für das Kind gewesen, hätte sie sein "Hüpfen" empfunden als: "Der verdammte Balg - er tritt mich schon wieder - immer will er mir weh tun" ?

Die Vorstellung von der vorgeburtlichern Zeit als eines Erfahrungszeitraums hat weitreichende Konsequenzen auch für Forschungsdesigns wie Zwillingsuntersuchungen oder Studien mit Adoptivkindern. Diesen mit großem finanziellen Aufwand an öffentlichen Geldern betriebenen Forschungen zur Unterscheidung von genetisch angelegtem und durch Umweltbedingungen erworbenem liegt die unreflektiert vorausgesetzte Annahme zugrunde, dass bis zur Geburt keine Erfahrungen gemacht werden. Nicht nur die oben dargestellten Befunde der pränatalen Psychologie und Verhaltensbeobachtung stehen dem entgegen. Edelman (1995; zit. nach Deneke 1999) hat an Tierversuchen demonstriert, dass bei eineiigen Zwillingen nicht einmal die neuronalen Netzwerke übereinstimmen. Zudem geht die neuere Genetik davon aus, dass alle genetisch angelegten Programme zu ihrer Umsetzung von Umwelteinwirkungen einschließlich deren psychischer Bedeutung abhängig sind (Deneke 1999).

Über die spezifisch entwicklungspsychologischen Aspekte hinaus ändert sich auch das Menschenbild: Es gibt keinen Zeitpunkt, zu dem eine Verhaltensweise lediglich Ausdruck eines isolierten "monadischen" Menschen ist, der zunächst als Einzelner gedacht wird und mit anderen (also der Mutter) erst eine Kommunikation entwickeln muß. Der Mensch lebt nie außerhalb einer Beziehung und jede Bewertung ergibt sich erst im Kontext von Beziehungen. Einem von Geburt an lebhaften Kind kann dieses Verhalten nicht einfach als Temperament zugeschrieben werden. Es stellt sich die Frage nach der Bedeutung dieses Verhaltens möglicherweise schon für die intrauterine Kommunikation: Hat das Kind durch lebhafte Bewegungen unbewußte oder bewußte Reaktionen bei der Mutter hervorgerufen, etwa Streicheln durch die Bauchdecke hindurch? Oder fühlte sich das Kind verunsichert und versuchte, durch Bewegungsaktivität sich selbst intensiver wahrzunehmen? Ist ein ruhiges Kind zufrieden oder verhält es sich ruhig, weil es schon vor der Geburt die Erfahrung gemacht hat, dass lebhaftere Bewegungen ablehnende Reaktionen hervorgerufen haben? Verhalten sich Kinder bei lange verleugneten Schwangerschaften besonders ruhig, weil sie spüren, dass lebhaftere Bewegungen ihre Existenz bedrohen könnten?

Neue Schuldproblematik ?

Zwei Probleme ergeben sich daraus: Zum einen die Ungewissheit darüber, welche Vorerfahrungen ein Kind in der Schwangerschaft tatsächlich gemacht hat. Zum anderen könnte das Bewusstsein, schon während der Schwangerschaft ständig mit den eigenen Gefühlen auf das Kind einzuwirken, zu Schuldgefühlen führen, vor allem dann, wenn ein Kind sich auffällig zeigt und die Mutter in der Schwangerschaft Gefühle von Angst, Trauer, zeitweiliger Ablehnung und Hass gespürt hat. Vielleicht hilft das erste Problem bei der Bewältigung des zweiten. Abgesehen von extremen und dauerhaften Belastungen können wir nicht beurteilen, welche Faktoren in ihrem Zusammenspiel mit unendlich vielen anderen zur Schädigung oder zur Stärkung eigener Bewältigungsstrategien führen (nicht-lineare Beziehung). Die Vorstellung vom "kompetenten Säugling", der schon vor der Geburt alle Erfahrungen in einer spezifisch eigenen Weise verarbeitet, kann genau durch diese Unklarheit, dieses nie ganz aufklärbare Geheimnis entlastend wirken. Er ist nie ausschließlich das "Produkt" der Eltern, nie sind sie allein verantwortlich. Die traditionelle Vorstellung einer psychischen Entwicklung erst ab der Geburt kann in diesem Zusammenhang viel eher Schuldgefühle auslösen: verführt sie doch zu der Omnipotenzphantasie, das Kind sei zunächst "amorph" und werde erst durch die Erziehung "geformt", was den Erziehern die alleinige Verantwortung für die Entwicklung und alle dabei auftauchenden Probleme zuschreibt. Wird pränatale Entwicklung unter dem Aspekt der Beziehung gesehen, so ist das Kind immer schon ein Gegenüber, ein anderer Mensch, der seinen Anteil am Zusammenspiel und damit an Chancen oder Risiken für die weitere Entwicklung beisteuert. Diese Andersartigkeit als eine Bereicherung wahrzunehmen, dem Geheimnis mit Respekt, Staunen und Neugier zu begegnen: dies könnte zur Grundlage werden für einen Umgang mit Kindern, bei dem Abweichungen vom Erwarteten nicht als Defizit, sondern als Gewinn gesehen werden (Milani Comparetti 1996). In jedem Fall wird die Bewertung von Verhaltensweisen differenzierter: es bleibt nicht bei der Feststellung, dass ein Säugling "ruhig" oder "lebhaft" ist. Die Vielzahl der oben angedeuteten Fragen erlaubt eine Vielfalt der Gesichtspunkte bei der weiteren Beobachtung und Suche nach Informationen. Dabei kann dem jeweiligen Verhalten ein spezifischer Stellenwert zukommen, der für jede Situation und jeden der Beteiligten unterschiedlich ausfallen wird.

Konsequenzen für die Praxis

Hier wird die Bedeutung der pränatalen biographischen Dimension für die Arbeit mit auffälligen Kindern deutlich. Viele Verhaltensweisen lassen sich neu zuordnen, wenn das Konzept vom Episoden-Gedächtnis (Stern 1992) auch auf die vorgeburtliche Zeit angewendet wird. Einige Beispiele wurden schon zu Beginn im Zusammenhang mit den Forschungen von Piontelli erwähnt. Spiele mit Höhlen, Tunneln, aber auch Schlafrituale lassen daran denken, dass Erfahrungen von passivem Ausgeliefert-Sein vor oder während der Geburt durch aktives Handeln verarbeitet werden. Manche aus dem aktuellen Erleben heraus nicht erklärbare Panikreaktionen ("Ausflippen") durch Berührungen, Einengung, Gerüche, Töne etc. können als Teil einer "Episode" Ausdruck von reaktivierten traumatischen Erfahrungen sein, die bis in die vorgeburtliche Zeit reichen und mit dem Gefühl von Lebensbedrohung verbunden sind. Der ganz unterschiedliche Bezug zum Wasser kann in diesem Kontext mit Erfahrungen in Beziehung gebracht und damit einer Interpretation zugänglich gemacht werden: von der "Wasserratte", die überhaupt nicht mehr aus dem Wasser heraus will bis zu Kindern, die schon von frühester Säuglingszeit an panisch auf die Berührung mit Wasser reagieren. Entscheidend ist dabei nicht die "Wahrheit" solcher Bezüge, sondern die Tatsache, dass sie Hypothesen bieten, die dem zunächst sinnlos erscheinenden Verhalten einen Bedeutungszusammenhang geben. Der dabei gewonnene diagnostische und therapeutische Handlungsspielraum wirkt auf das Kind und damit auf die Resultate der Arbeit zurück.

Im Hinblick auf die Entwicklung des Bindungsverhalten wirkt hier das Wechselspiel zwischen frühen, oft schon vorgeburtlichen Bindungserfahrungen und ihrer Weiterentwicklung durch die Art und Weise, wie Spuren dieser frühen Erfahrungen später aufgegriffen, beantwortet oder ignoriert werden. Ein Beispiel dafür, dass die Interpretation anscheinend harmloser Auffälligkeiten schon kurz nach der Geburt die Beziehung und damit die weitere Entwicklung der Bindung beeinflussen können, sei im folgenden dargestellt. Rauch-Straßburger & Stork berichten und dikutieren über einen Säugling, der bereits in der 2. Lebenswoche ein Verhalten zeigt, "welches ich nur teilweise mit meinem erlernten Wissen über das Verhalten von Säuglingen zusammenbringen kann", wie Rauch-Straßburger zur Falldarstellung bemerkt. Nach anhaltendem Schreien, das sich erst durch Anlegen an die Brust beenden läßt, zeigt sich "das Erstaunliche und mir erst einmal Unverständliche ... darin, dass die Beendigung seines Schreiens nicht mit dem Trinken zusammenfällt. In der Situation mit der Möglichkeit, sofort seinen Hunger zu stillen, kümmert er sich nicht um die Brustwarze, sondern beginnt beruhigt, in aller Seelenruhe nacheinender an einzelnen Fingern seiner Hand zu saugen. Dabei scheint er die Brust kaum zu beachten. Seine Mutter fühlt sich dabei 'wie bestellt und nicht abgeholt'. ... Nach ein paar Minuten läßt Mario dann seine Finger aus dem Mund gleiten und sucht die Brustwarze, wobei ihm die Mutter behilflich ist. Erst dann beginnt er, ruhig zu saugen" (Rauch-Straßburger & Stork 1994, 419). Stork spricht in der Diskussion von einer "halluzinatorischen Wunscherfüllung" und sieht im Verhalten des jungen Säuglings "die frühesten Bewegungen menschlicher Individuation". Dabei unterstellt er dem Säugling Aussagen wie: "Mutter, schau, obwohl ich Hunger habe, möchte ich dir zeigen, dass ich nicht von meinem Hunger überwältigt bin, mich kein sadistisches Verschlingen beherrscht ... , sondern dass ich eine Art Distanz vor dem Hunger und vor der Anziehung, die die Brust auf mich ausübt, aufrichten kann und der Anziehung sowie dem Wunsch nach Vereinnahmung nicht mit Haut und Haaren erlegen bin" (Rauch-Straßburger & Stork 1994, 420). Ohne an dieser Stelle die von Dornes (1993) geführte Diskussion um das vielschichtige Thema der Säuglingsphantasien aufgreifen zu wollen, läßt sich doch fragen, ob der Blick auf fetale Verhaltensweisen nicht eine einfachere Erklärung bietet. Jeder kennt das Bild vom Fetus, der an seinem Daumen saugt. Die damit verbundene Befriedigung fällt noch nicht mit dem Gefühl der Sättigung zusammen. Vielleicht verschaffte sich der hier geschilderte Säugling zunächst die befriedigende und entspannende Erfahrung aus der (noch sehr nahen) Fetalzeit, um erst in der dabei erreichten Beruhigung zu trinken. Viele Säuglinge sind nicht in der Lage, unmittelbar aus einem Zustand großer Erregung heraus zu trinken. Dieses Erklärungsmodell könnte manche Trinkprobleme erklären, besonders bei frühgeborenen Säuglingen, denen von ihrer Entwicklung her jene Trennung von Saugen und Sättigung noch entspricht. Das Beispiel soll deutlich machen, dass die pränatale Perspektive Deutungsmöglichkeiten bietet, die nicht grundsätzlich besser oder schlechter sind als andere. Es kommt darauf an, wer mit welcher Deutung am besten arbeiten kann. Für die Frage der Bindung ist jedoch von Bedeutung, welches Bild sich aus der Interpretation für die Rolle der Mutter ergibt, die sich "wie bestellt und nicht abgeholt" fühlt. Wird sie als eine Mutter gesehen, deren "unbewußte Ablehung" sich im Verhalten des Kindes ausdrückt oder bietet ihr die Interpretation ein Bild, bei dem sie sich als Mutter akzeptiert sieht ? In dieser Hinsicht stehen die pränatale und die Interpretation von Stork auf einer Stufe.

Allgemeine Konsequenzen

Es liegt auf der Hand, dass die hier vorgelegte Sicht von Kontinuität zwischen vor- und nachgeburtlicher Entwicklung auch gesellschaftspolitische Konsequenzen hat. Der Umgang mit Unterschiedlichkeit und Abweichungen vom Erwarteten berührt die Wurzeln der Problematik von Intoleranz mit allen Konsequenzen wie Diskriminierung von Minderheiten, Geschlechtsdifferenzen, Rassen, Sprachen und Religionen. Die Erwartung an den anderen bestimmt auch die Gefühle ihm gegenüber: wird Übereinstimmung mit den eigenen Erwartungen vorausgesetzt, dann führt jede Abweichung letztlich zu Ablehnung, Hass und Gewalt. "Ich verstehe dich nicht" bedeutet Verurteilung. Neugier auf Unterschiedlichkeit und Freude am Unbekannten wird damit zur Voraussetzung für Wärme im gegenseitigen Umgang und für Konfliktlösungen ohne Gewalt. Entscheidend ist dabei, dass dem Verhalten des anderen - vor allem des Kindes in jedem Lebensabschnitt - ein Sinn unterstellt wird, auch wenn dieser nicht unmittelbar erkennbar und verständlich wird. Die Relevanz von körperlicher wie geistiger "Behinderung" erscheint in einem anderen Licht: wird das daraus resultierende Verhalten als bloßes Defizit gesehen oder als Ausdruck von Bewältigungsstrategien - als ungewöhnliches sinnvolles Verhalten unter ungewöhnlichen Bedingungen?

Hier zeigt sich auch der grundlegende Unterschied zwischen einer Betrachtungsweise, die von "angeborenen oder vermutlich früh erworbenen Temperamentsunterschieden" ausgeht und einer, die jedes Verhalten auf der Grundlage von Beziehungserfahrungen als sinnvoll versteht. Und wieder bedeutet das nicht, dieses Verhalten "verstehen" zu müssen - verbunden mit der Forderung, es durch Erklärungen zu legitimieren. Es bleibt das "Geheimnis" als "Nische der Subjektivität" (Milani Comparetti 1996).

Literatur

Chamberlain, D (1997): Neuere Forschungsergebnisse aus der Beobachtung vorgeburtlichen Verhaltens. In: Haibach, S., Janus, L. (Hrsg.) Seelisches Erleben vor und während der Geburt. Neu Isenburg (Original: Observations of Behavior before Birth: Current Findings. In: Klimek,R.(ed.) A Time to be Born. Mattes, Heidelberg 1995)
Coleridge, S.T. (1802) zit. nach Macfarlane, A.(1977): The Psychology of Childbirth, Glasgow.
Deneke, F.-W. (1999): Psychische Struktur und Gehirn. Die Gestaltung subjektiver Wirklichkeiten. Stuttgart/New York
Dornes, M. (1993): Der kompetente Säugling. Die präverbale Entwicklung des Menschen. Frankfurt/M.
Dornes, M. (1998): Plädoyer für eine Neubetrachtung des Unbewußten. In: Trautmann-Voigt, S., Voigt, B. (Hrsg.) Bewegung ins Unbewußte. Beiträge zur Säuglingsforschung und analytischen KörperPsychotherapie. Frankfurt/M., 18-42
Dowling, T.W. (1988): Die Bedeutung der prä- und perinatalen Erfahrungen in der Kindertherapie. Kind und Umwelt 57, 20-35
Freeman, W.J. (1995): Societies of Brains. A Study in the Neuroscience of Love and Hate. Hillsdale, New Jersey
Fornagy, P., Steele, H., Steele M. (1991): Maternal representations of attachment during pregnancy predict the organization of infant-mother-attachment at one year of age. Child Development 62, 891-905
Janus, L. (1989): Die verdeckte pränatale Dimension im Konzept Melanie Kleins. Forum der Psychoanalyse 5, 333-341
Janus, L. (2000): Der Seelenraum des Ungeborenen. Pränatale Psychologie und Therapie. Düsseldorf
Lüpke, von, H. (1995): Säuglingsforschung und pränatale Psychologie. Eine Diskussion mit Dr. Joseph D. Lichtenberg. The International Journal of Prenatal and Perinatal Psychology and Medicine, 7, 529-534
Lüpke, von, H. (1997): Das Leben beginnt mit Kommunikation. Wege zum Menschen 49 (Heft 5), 272-281
Meltzoff, A.N., Borton, W. (1979) : Intermodal matching by human neonates. Nature, 282, 403-404
Milani Comparetti, A.: In: Janssen, E., von Lüpke, H.(Hrsg.) (1996): Von der Behandlung der Krankheit zur Sorge um Gesundheit. Entwicklungsförderung im Dialog. Tagungsdokumentation. Frankfurt/M.
Piontelli, A. (1996): Vom Fetus zum Kind. Stuttgart. (Original: From Fetus to Child. An Observational and Psychoanalytic Study. London, New York 1992)
Prechtl, H.F.R. (1984): Continuity and change in early neural development. In: Prechtl, H.F.R. (ed.): Continuity of neural functions from prenatal to postnatal life. Oxford, 1-15
Rauch-Straßburger, A., Stork, J. (1993): Ein neuer Blick auf die frühesten Erfahrungen eines Babys an der Brust. Kinderanalyse 1 (Heft 4), 418-421
Stern, D.N. (1992): Die Lebenserfahrung des Säuglings. Stuttgart. (Original: The interpersonal world of the infant. A view from psychoanalysis and developmental psychology. New York 1985)
Thelen, E. & Smith, L.B. (1998): A Dynamic Systems Approach to the Development of Cognition and Action. Cambridge (Massachusetts), London (England)

In: Finger-Trescher, U. & Krebs, H. (Hg.): Bindungsstörungen und Entwicklungschancen. Psychosozial-Verlag Gießen 2003, S. 133-144

Hans von Lüpke
Kinderarzt und Psychotherapeut. Mitbegründer des "Gesundheitszentrums Frankfurt/M. Böttgerstraße", einer interdisziplinären Kooperationsform. Hier 12 Jahre als Kinderarzt tätig, seitdem niedergelassener Psychotherapeut. Lehraufträge an den Universitäten Frankfurt/M., Mainz, Innsbruck und Erfurt. Veröffentlichungen, Vorträge und Seminare zur Thematik Entwicklungs- und Therapiekonzepte mit besonderem Schwerpunkt bei den Wechselwirkungen zwischen organischen, psychischen und sozialen Faktoren in der lebenslangen Entwicklung.

© Café Holunder
September 2007


Konferenz ADHS

Stellungnahme zur Festbetragsregelung von Methylphenidat unter Berücksichtigung aktueller Forschungsergebnisse

Konferenz ADHS ist ein freier Zusammenschluss deutscher Fachleute, die in Sorge sind wegen der stark zunehmenden Medikation unserer Kinder mit hochwirksamen Psychopharmaka im Zusammenhang mit der wissenschaftlich umstrittenen Diagnose ADHS.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat die Bildung einer Festbetragsgruppe für kurzwirksarne und retardiert freisetzende Darreichungsformen von Methylphenidat beschlossen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben ein entsprechendes Anhörungsverfahren zur Festbetragsfestsetzung angesetzt. Hierzu nimmt Konferenz ADHS Stellung.

Der Verbrauch von Methylphenidat, das zumeist sogenannten hyperaktiven Grundschülern (überwiegend Jungen) verabreicht wird, hat sich dramatisch erhöht. Das geht aus der aktuellen Statistik des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte hervor: Wurden 1993 noch 34 Kilogramm verbraucht, waren es im Jahr 2006 1221 Kilogramm - eine Steigerung um 3591 Prozent (2).

Methylphenidat ist ein Psychopharmakon und in Produkten wie Ritalin, Medikinet oder Concerta enthalten. Es wird zunehmend Kindern verschrieben, denen Ärzte die umstrittene Diagnose "Aufmerksamkeits-Defizitsyndrom" (ADS und auch ADHS) bescheinigen. Annette Streeck-Fischer, Chefärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie im Niedersächsischen Landeskrankenhaus Tiefenbrunn, warnt: "Etliche Kinder werden sechs bis acht Jahre lang mit Methylphenidat behandelt und erhalten niemals eine psychotherapeutische Begleittherapie" (7).

Studien haben gezeigt, dass mehr als die Hälfte der mit Methylphenidat medikamentierten Kinder falsch diagnostiziert sind und deshalb gar kein Methylphenidat verschrieben bekommen dürften (1). Auch von den korrekt diagnostizierten sog. ADHS-Kindern braucht nur jedes dritte Kind Medikamente (3). In aktuellen Studien zeigte sich, dass nicht-medikamentöse Behandlungsmethoden, wie Psychotherapie und psychoedukativ-systemische Maßnahmen, mittelfristig die gleichen Heilerfolge aufweisen. wie eine jahrelange Medikamentierung – allerdings natürlich ohne die teils besorgniserregenden Nebenwirkungen der Medikamente (4, 8). So bestätigte sich auch eine bleibende Größen- und Gewichtsretardierung der Kinder nach dreijähriger Medikamentierung (9). Auch die bislang propagierte Reduzierung des Drogenmissbrauchs- und Kriminalitätsrisikos medikamentierter Kinder ließ sich längerfristig nicht bestätigen (5). Der aktuelle "Arzneiverordnungs-Report" warnt denn auch "vor der Verordnung überhöhter Dosen sowie laxer lndikationsstellung". Aufklärungsbedürftig seien "häufiger aufgetretene optische Halluzinationen, plötzliche Todesfälle und nicht-tödliche kardiovaskuläre Ereignisse" (6).

Konferenz ADHS begrüsst Maßnahmen wie die beabsichtigte Festbetragsregelung, die zu einer Reduktion und verantwortungsvolleren Methylphenidatverschreibung bei Kindern beitragen können. Darüber hinaus sind aber sorgfältigere Diagnosen (soweit sie angesichts der wissenschaftlichen Zweifelhaftigkeit des medizinischen Konstrukts ADHS überhaupt möglich sind ) sowie in erster Linie die verbindliche Realisierung multimodaler Behandlungen mit der unbedingten Priorität psychotherapeutisch-psychoedukativer Heilmaßnahmen dringend zu fordern.

Die neuen Forschungsergebnisse untermauern eindrucksvoll:
Psychopharmaka für Kinder müssen endlich Mittel der letzten, nicht länger der ersten Wahl sein. Psychotherapie und Psychoedukation müssen unbedingten Vorrang haben.

Quellen:
(1) Angold A, Erkanli A, Egger HL, Costello EJ.: Stimulant treatment for children: a community perspective. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Aug; 39(8): 2000.
(2) Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), 2007:

http://www.bfarm.de/nn_424276/DE/Bundesopiumstelle/BtM/btm-node.html__nnn=true
(3) Döpfner, M.: Nur jedes 3. Kind mit ADHS braucht Medikamente. Ärzte Zeitung 2002.
http://www.aerztezeitung.de/docs/2002/09/09/160a1002.asp
(4) Döpfner, M., Schürmann, S. & Frölich, J. (2007). Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP). 4. Aufl.. Weinheim: Beltz Psychologie Verlags Union.
(5) Molina, 8. S., Flory, K., Hinshaw, S. P., Greiner, A. R., Arnold, L. E., Swanson, J. M.,
Hechtman, L, Jensen, P. S., Vitiello, 8., Hoza, B., Pelham, W. i., blliott, G. R., Wells, K. 0., Abikoft, 14. 8., Gibbons, R. 13., Marcus, S., Conners, C. K., Epstein, J. N., Greenhill, L.L., March, J. S., Newcorn, J. H., Severe, J. 8. & Wigal, T. (2007). Delinquent Behavior and Ernerging Substance Use in the MTA at 36 Months: Prevalence, Course, and Treatment Effects. J Am Acad Child Adolesc Rsychiatry, 46(8), 1028-1040.
(6) Schwabe/Paffrath (Hrsg.): Arzneiverordnungs-Report 2006: Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer-Verlag 2007.
(7) Streeck-Fischer, A.: ADHS aus psychodynamischer Perspektive. Prax. Kinderpsychol. Kinderpsychiat. 56. Vandenhoeck & Ruprecht 2007.
(8) Swanson, J. M., Hinshaw, S. P., Arnold, L. E., Gibbons, R. D., Marcus, S., Hur, K., Jensen,
P. S., VitieIlo, B., Abikoff, H. B., Greenhill, L. L., Hechtman, L., Pelham, W. E., Wells, K. 0., Conners, 0. K., March, J. S., Elliott, G. R., Epsteiri, J. N., Hoagwood, K., Hoza, B., Molina, B. S., Newcorn, J. l, Severe, J. B. & Wigal, I. (2007a). Secondary Evaluations of MTA 36-Month Outcomes: Propensity Score and Growth Mixture Model Analyses. J Am Acad ChildAdolesc Psychiatry, 46(8), 1003-1014.
(9) Swanson, J. M., Eliiott, G. R., Greenhill, L. L., Wigal, I., Arnold, L. E., Vitieflo, 8., Hechtman,
L., Epstein, J. N., Pelham, W. E., Abikoff, H. 8., Newcorn, J. H., Molina, 8. S., Hinshaw, S. P., Wells, K. C., Hoza, B., Jensen, P. S., Gibbons, R. 13., Hur, K, Stehli, A., Davies, M., March, J. S., Conners, 0. K., Caron, M. & Volkow, N. D. (2007b): Effects of Stimulant Medication on Growth Rates Across 3 Years in the MTA Foiiow-up. J Am Acad ChiId Adolesc Psychiatry, 46(8), 1015-1027.

Dipl.-Psych. Hans-Reinhard Schmidt (Sprecher)
Prof. Dr. Dieter Mattner
Prof. Dr. Reinhard Voß
KJP Günther Molitor
Prof. Dr. Manfred Gerspach
Prof. Dr. Dipl.-Psych. Karl Gerlicher
Dipl.-Sozialpädagogin Nicola Raschendorfer
Dr. rer. biol. hum. Hans Hopf
Dipl.-Sozialpäd. Hubert Geue
Dipl.-Biologe Peter Boehm
Dipl.-Päd. Rolf Robischon
Dipl.-Psych. Helga Rühling
Dr. med. Hans von Lüpke
Dipl.-Psych. Frank Müller
Dipl.-Heilpäd. Henning Köhler
M.Phil. Werner Gottschall
Dr.med. Annette Streeck-Fischer

Dr. phil. Dipl.-Psych. Jirina Prekop

Café Holunder
10/2007


"ADHS" als Scheinbegründung
Ritalin wirkt auch ohne Diagnose

Immer noch glauben viele Eltern, die Wirkung von Ritalin etc. beweise das Vorliegen einer Hirnfunktionsstörung bei ihrem Kind, so, als handele es sich um ein heilendes Medikament gegen eine spezifische Krankheit. Fachleute, die dies noch vor wenigen Jahren ebenfalls geglaubt haben, behaupten es heute nicht mehr, denn längst hat sich gezeigt, dass Ritalin etc. eine milde Droge ist, die nahezu bei allen Menschen wirkt, ganz unabhängig von einer ADHS-Diagnose. Der Wirkstoff bei Ritalin und Konsorten, Methylphenidat (MPh), ein Amphetaminabkömmling, ist dem Kokain sehr ähnlich und sogar stärker als dieses.

WANG u.a. haben 1996 einer Gruppe gesunder erwachsener Freiwilliger übliche Medikamentendosen von MPh verabreicht und dann PET-Scans ihrer Hirne gemacht. Genau wie Kokain verringerte Ritalin die Hirndurchblutung um 23-30 Prozent, und zwar in allen Hirnregionen, auch in den Frontallappen, in denen die höchsten menschlichen Funktionen lokalisiert sind. Das menschliche Hirn wird also als Folge der Ritalingabe schlechter ernährt und mangelhaft mit Sauerstoff versorgt. Wenn die Durchblutung des Herzens mangelhaft ist, kann ein ernster Herzfehler entstehen. Welche Wirkung mag die Ritalin-bedingte Mangeldurchblutung und -versorgung des Gehirns bei Kindern auf Dauer haben? Dass in vielen Studien bei ADSlern kleinere Hirne gefunden wurden, könnte hierin eine Erklärung finden, denn diese Versuchspersonen waren oft mit Psychostimulantien behandelt worden.

In einer bereits klassischen Studie haben Rapoport u.a. 10jährigen gesunden Jungen eine Einzeldosis Dextroamphetamin gegeben und festgestellt, dass sie daraufhin deutlich motorisch ruhiger und konzentrierter wurden. Die Autoren bezweifeln deshalb auch die gängige Auffassung einer Hirnfunktionsstörung, derzufolge ADHS-Kinder spezifisch oder gar "paradox" auf MPh reagieren würden.

Methylphenidat ist also eine mild dosierte Droge, die zwar als Medikament eingesetzt wird, die aber nicht spezifisch gegen ADHS wirkt, sondern auch bei ganz normalen Kindern. Diese Erkenntnis hat weitreichende Folgen sowohl für das Verständnis angeblich ADHS-typischer Verhaltensweisen als auch für das gesamte Konstrukt ADHS. Eine sorgfältige Diagnostik von ADHS (soweit überhaupt möglich) ist damit keine Bedingung für die breite Wirksamkeit des Stoffes. Die starke Zunahme medikamentierter Kinder erklärt sich nicht mit einer Zunahme bzw. besseren Diagnostik von ADHS, sondern ganz allein mit der breiten und unspezifischen, motorisch beruhigenden und konzentrationssteigernden Wirksamkeit der milden Droge Ritalin.

Die Diagnose wird immer häufiger zu einer Alibi-Begründung für die milde Gabe MPh.

Piet Heijmanns
3.12.2007


Sind erwachsene ADHSler in Wahrheit Süchtige?

Die Behauptung, ADHS gäbe es auch bei Erwachsenen, ist relativ neu und bei Fachleuten noch umstrittener als ADHS bei Kindern. Die Diagnostik ist völlig unzureichend (meist werden einfach die Kinderkriterien angewendet, oder die Patienten stufen sich selbst rückblickend als ehemalige ADHS-Kinder ein). Trotzdem hat sich durch diese Markterweiterung der entsprechende Psychopharmaka-Umsatz bereits erheblich steigern lassen.

Der allgemeine Zusammenhang zwischen ADHS und Sucht ist lange bekannt. In mehreren Forschungsstudien zeigte sich inzwischen, dass auch viele erwachsene sogenannte ADHSler drogensüchtig sind. In einer Studie von Fayyed u.a. waren 99 Prozent der ADHSler auch drogensüchtig. Die Patienten wurden rückblickend als angebliche frühere ADHS-Kinder eingestuft. Und als Beleg dafür, dass sie auch als Erwachsene noch ADHS haben, wurde ihnen nur eine einzige Frage gestellt, nämlich, ob sie sich selber immer noch als hyperaktiv und unkonzentzriert einschätzen. Soviel erneut zur Wissenschaftlichkeit der ADHS-Forschung!

Der norwegische Psychiater Berg merkt hierzu kritisch an, man habe beobachtet, dass Drogensüchtige ihre angeblichen ADHS-Symptome benutzen, um im medizinischen Versorgungssystem besser abzuschneiden. Die Diagnose ADHS stigmatisiert eben viel weniger als eine Drogensucht (denselben Effekt kennen wir ja bei Kindern schon lange: Erzieherisches Versagen von Eltern stigmatisiert ebenfalls viel stärker als die medizinische Diagnose einer Hirnfunktionsstörung namens ADHS).

Berg fragt deshalb zu recht, ob man bei erwachsenen ADHSlern oft nicht einfach deren Drogensucht als ADHS verkenne.

Quelle: Berg

Preiser
30.12.2007


Selbstmordgedanken durch Strattera

Seit März 2005 ist der "hochselektive" Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor (NRI/NARI) Atomoxetin (Markenname: Strattera, Hersteller: Lilly) in Deutschland für die Behandlung von ADHS bei Kindern erhältlich. Ursprünglich wurde Atomoxetin als Antidepressivum entwickelt, dann jedoch (vermutlich wg. besserer Marktchancen) die Indikation "ADHS" angestrebt

Die Marketing-Kampagne für Strattera will den Anschein erwecken, dass die Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin ein "kausales" Therapieprinzip sei . Das ist falsch. Da höchstens Hinweise, aber keine Beweise dafür vorliegen, dass dem Neurotransmitter Noradrenalin eine Schlüsselrolle bei der Entstehung/Manifestation von ADHS zukommt, ist die Anwendung eines Noradrenalin-Hemmers (NRI) wie Atomoxetin nicht "gezielter" und auch nicht a priori nebenwirkungsärmer als die bisherige Stimulanzien-Therapie. In Studien zeigte sich Atomoxetin den Stimulanzien nicht überlegen. Mit der Einführung von Strattera will der Hersteller offenbar gerade solche Ärzte als Verordner gewinnen, die bisher vor der Verschreibung von Stimulanzien wie Ritalin zurückschreckten, da hierfür ein Betäubungsmittel-Rezept ausgestellt werden musste.

Es bestehen bei Strattera deutliche Gemeinsamkeiten mit der Struktur des Fluoxetins. Seit einiger Zeit ist bekannt, dass Serotonin- Wiederaufnahme- Hemmer (Antidepressiva, SSRI) wie Fluoxetin, Paroxetin u.a. bei Kindern lebensbedrohende Schadwirkungen haben können; Hersteller haben Risikodaten dazu jahrelang unterdrückt. Inzwischen sollen SSRI bei Kindern nicht mehr angewendet werden. Neuere Berichte aus Großbritannien geben weiteren Anlass zur Sorge: Demnach treten unter Strattera gehäuft Leberschäden auf. Diese Schadwirkung ist u.a. vom Stimulans Pemolin (Tradon, Hersteller: Lilly) bekannt und führte zu dessen Marktrücknahme in den meisten westlichen Ländern, zuletzt in den USA.

Im Jahr 2005 gab es für Strattera eine offizielle Warnung wegen erhöhtem Selbstmordrisiko bzw. erheblichen emotionalen Schwankungen, Reizbarkeit und aggressivem Verhalten. In einer aktuellen Meta-Analyse methodisch guter Forschungsstudien finden Bangs u.a. erneut einen signifikanten Anstieg von Selbstmordgedanken bei Patienten, die mit Stattera behandelt wurden.

Eltern, die ihren Kindern derartige Medikamente gegen eine unbelegte Krankheit "ADHS" geben, sollten sich sehr bewusst sein, welche Risiken sie eingehen. Die Definition, Entstehung und Behandlung von ADHS sowie vor allem der Wirkmechanismus der bisher bei ADHS verwendeten Stimulanzien (Amphetamine, i.d.R. Methylphenidat) und anderer Medikamente ist nach wie vor ungeklärt bzw. beruht lediglich auf Vermutungen. Die massenhafte Diagnosestellung "ADHS" gibt in ihrer jetzigen Größenordnung und Steigerungsrate in den letzten Jahren (u.a. Ausweitung auf Erwachsene) Grund zu ernsten Zweifeln. Zumindest ein Teil der Betroffenen dürfte bislang schon fehlbehandelt werden - infolge einer Fehldiagnose. Es besteht nach wie vor keine allgemeine Übereinkunft darüber, was ADHS ist und wie damit umgegangen werden soll. Das Konzept einer genetisch bedingten Erkrankung mit biologischem Korrelat, für das wirksame Arzneimittel zur Verfügung stehen, ist nicht unumstritten. Die als Kernsymptome des ADHS definierten Verhaltensweisen – Hyperaktivität, Impulsivität und Unaufmerksamkeit – sind bis zu einem gewissen Grad bei allen Kindern zu finden. Sie können daher als Extremvariante normalen Verhaltens betrachtet werden. Die Einschätzung des kindlichen Verhaltens als normal oder gestört auf der Basis der international definierten diagnostischen Kriterien (DSM IV, ICD 10) ist in hohem Maße von der Toleranz des Untersuchers abhängig. Trotz immenser Forschung ist eine biologische Ursache nach wie vor nicht gesichert.


Quellen mit weiteren Literaturangaben:
Antidepressiva-Forum Deutschland
Bangs ME u.a.: Meta-Analysis of Suicide-Related Behavior Events in Patients Treated With Atomoxetine. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Jan 2

Abakus
15.01.2008


Frag´ Dr. van den Haag
Heute: ADHS bei Erwachsenen
oder: Eine Hand wäscht die andere

Eric von Altenburg: Herr Doktor, sag´ an, können auch wir Erwachsenen ADHS haben?
Dr. van den Haag: Selbstnatürlich! Gucken Sie mich an, ich habe es, und damit ist es wissenschaftlich bewiesen.
Eric von Altenburg: Mh, Herr Doktor, sag´ an, sind Sie da nicht eine etwas zu kleine Stichprobe?
Dr. van den Haag: Wesrum? Immerhin bin ich einssechsundsiebzig groß! Außerdem gibt es ganz typische Symptome, die ich aufzeige. Stellen Sie sich mal vor, letzten Montag habe ich öffentlich mit Suppengrün um mich geworfen. Ich hatte mich zwar extra als Napoleon verkleidet, damit mich keiner erkennt, aber ich konnte nicht anders, ich habe auch außerdem noch Purzelbäume geschlagen und eine wunderhübsche junge Frau ans Steißbein gepackt. Und alle Leute haben zugeguckt!
Eric von Altenburg: Ach du grüne Neune, lieber Herr Doktor! Jetzt glaub ich auch, dass Erwachsene ADHS haben können! Welche typischen Symptome gibt es denn da noch? Ich will ja nur bestätigt haben, ob ich auch dran leide. Sag´ an!
Dr. van den Haag: Ich weiß nicht, ob ich es sagen soll, es ist etwas peinlich. Aber Sie haben ja als Patient Schweigepflicht! Also, ich hatte einen regelrechten Wanderzwang und musste mehr als 10 Kilometer am Stück laufen, wobei ich dauernd furzte wegen der vielen Mettbrötchen mit Zwiebeln, die ich futtern musste. Meine napoleonische Hose war obendrein so eng, dass ich zu der Luft, die hinten raus ging, oben fast keine mehr reinkriegte. Als Rettungsversuch habe ich unterwegs Unmengen Bier gesoffen mit dem Ergebnis, dass ich mehrmals panikartig Dixie-Clos napoleonisch erstürmen musste, weil Wildpinkeln verboten war. Mit einem Dixie-Clo bin ich sogar umgefallen, weil ich da drin beim verzweifelten Versuch, meine Napoleonhose sofort runterzukriegen, so randaliert habe. Ich kam dann auf allen Vieren wieder raus und alle Leute um mich herum brüllten vor Lachen. Gottseidank hat mir die hübsche Frau, der ich ans Steißbein gepackt hatte, aufgeholfen und mich weiter mit Bier und ebenso feuchten Küsschen versorgt. Am Schluss hat sie mir dann zum Trost noch ihre Fiesesitten-Karte gegeben.
Eric von Altenburg: Ohne unsere lieben Frauen wären wir ADHSler doch total aufgeschmissen, nicht wahr, lieber Doktor? Wie hieß denn diese liebe Frau mit dem Steißbein?
Dr. van den Haag: Aha, Sie haben wohl auch ADHS und wollen ihr ans Steißbein, was? Momang sillwupläh. "Annette von Altenburg", hier steht´s.
Eric von Altenburg: Ajo etzetle so-ebbes! Des is jo mei Frau! Und die ist am Montag im Kölner Karnevalszug als Funkemarieche mitgegangen! Und Sie waren der Napoleon da? Ich hab Sie gesehen, aber nicht erkannt. Also lieber Doktor: Ist das jetzt Karneval gewesen oder hast Du Saukerl wirklich ADHS? Auf jeden Fall krieg ich jetzt von Dir ein Gratis-Jahresrezept Ritalin, weil Du mei Frau ans Steißbein packt hest!


Kranke Geschäfte
Gerd Glaeske: Die Informationen, die Patienten über Selbsthilfegruppen erhalten, sind beeinflusst von Wirtschaftsinteressen

Kranke Geschäfte: Unter diesem Titel berichtet Julia Bornstein im SPIEGEL dieser Woche über die zunehmende Unterwanderung von Selbsthilfegruppen durch die Pharmaindustrie. Pharmavertreter haben bislang vorwiegend Ärzte und Krankenhäuser umgarnt. Nun entdecken sie zusätzliche Märkte in den verbreiteten Selbsthilfe-Patientengruppen, die es in Deutschland zu fast jedem Zipperlein gibt, natürlich auch zu ADHS. So hat z.B. die Deutsche Rheumaliga 250 000 Mitglieder, die Frauenhilfe nach Krebs 40 000.

Der renommierte Bremer Gesundheitsökonom Prof. Dr. Gerd Glaeske, der sich mit dem Thema befasst, stellt fest, dass die Arzneimittelhersteller Patientengruppen und Selbsthilfeorganisationen immer gezielter unter die Fittiche nehmen. Glaeske hat schon bei vielen Selbsthilfegruppen die unterschiedlichsten Verflechtungen mit Pharmaherstellern nachgewiesen. Bei jeder 4. Selbsthilfegruppe liege der Anteil der Sponsorengelder bei 20 Prozent. Fünf Prozent aller Gruppen bestreiten mehr als 50% ihres Budgets aus Sponsorengeldern. "Die Informationen, die Patienten über Selbsthilfegruppen erhalten, sind beeinflusst von Wirtschaftsinteressen", so Glaeske.

Bei den ADHS-Selbsthilfegruppen in Deutschland sieht es nicht viel anders aus. Im Dachverband ADHS Deutschland sind derzeit über 250 Selbsthilfegruppen mit ca. 5000 Mitgliedern vereint. Der Verband bietet pharmagesponserte ADHS-Symposien an (z.B. ADHS-Deutschland). Kenner der Szene erinnern sich noch an den Skandal um eine Hamburger Selbsthilfeinitiative, die von einem "Ritalin"-Hersteller finanziert wurde. Aber auch auf vielen anderen Symposien und ADHS-Treffen finden sich Pharmakonzerne als Sponsoren (z.B. Neubrandenburg , Juvemus ). Auf einschlägigen Selbsthilfe-Internetseiten wird für die Pharmaindustrie gezielt Werbung eingeblendet (z.B. Hyperaktivität oder drugstore). Der ADHS-Selbsthilfeverein ADS-Hilfe Oldenburg lässt sein Symposium ebenfalls pharmasponsern, ebenso die Selbsthilfevereinigung SeHT.

Zur Zielgruppe gehören natürlich auch Kinder. Der Novartis-Konzern brachte ein Kinder-Bilderbuch heraus. Dort wird die Geschichte des fürchterlich zappeligen Kraken Hippihopp erzählt, dem viele Missgeschicke passieren und der immer überall und nirgends ist. Doktorin Schildkröte weiß sofort was dem Kraken fehlt. Er habe das Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom, und das heilt sie mit einer kleinen weißen Tablette. Der Selbsthilfeverein TOKOL, der als freier Jugendhilfeträger anerkannt ist, hat einen Vorsitzenden, der ADHS-Vorträge vor Kindern abhält. Der Verein wirkt auf der diesjährigen pharmagesponserten Messe in Neubrandenburg mit. Bei Treffen des Bundesverbandes Kleinwüchsiger Menschen werden z.B. Teddys und Schlüsselanhänger verteilt, und der Pharmahersteller Novo Nordisk schenkt Kindern ein Kuscheltier namens "Nordifant".

Um immer mehr Medikamente absetzen zu können, möchte die Pharmaindustrie das deutsche Werbeverbot für Medikamente aufheben. Ihnen ist gezielte Produktwerbung nämlich (im Unterschied zu den USA) verboten, wohingegen Patienten- und Selbsthilfeorganisationen durchaus für Medikamente Reklame machen dürfen. Immer mehr Ärzte klagen über Ritalin-Wunschverschreibungen und Wunschdiagnosen ihrer Patienten, die in Selbsthilfegruppen und auf pharmagesponserten Symposien davon überzeugt wurden, dass zumindest ihr Kind ADHS habe, aber sie selber aber sicher auch. Schließlich ist ADHS ja vererbt. Die Patienten gehen dann zunehmend zum Arzt und verlangen gezielt ein ganz bestimmtes Präparat, das ihnen der Arzt verschreiben soll. In den USA haben solche Wunschverschreibungen bereits zu exorbitanten Kostensteigerungen bei verschriebenen Medikamenten geführt. "Der Werbeeffekt über die Patienten ist dreimal so stark wie der bisherige über die Ärzte", so Glaeske (DER SPIEGEL 17/2008, S. 98 ff.)

Das erhöht dann erfreulich den Ritalinumsatz.

R. Meyering
24.4.2008


Zur Genetik von "ADHS"

In einer aktuellen Metaanalyse sind Wallis u.a. folgenden grundlegenden Fragen nachgegangen, um die Frage der Genetik von ADHS zu klären:

a) Wie komplex sind genetische ADHS-Studien angelegt?
b) Welche Ergebnisse für eine primär genetische Ursache von ADHS gibt es?
c) Welche Ergebnisse belegen, dass es nur wenige Gene mit erheblichem Einfluss für ADHS gibt?
d) Welche besten Gene für ADHS wurden gefunden?
e) Welche neuen infragekommenden Gene wurden gefunden?
f) Was weiß man über eine Gen-Umwelt-Interaktion bei ADHS (Epigenetik)?

Die Ergebnisse sind wieder mal ernüchternd: Obwohl inzwischen zwar einige infragekommende Gene gefunden seien, so hat doch keines von ihnen einen nennenswerten Effekt, und die genaue Ätiologie von ADHS ist weiterhin unbekannt. Ob die gefundenen Gene also spezifisch für ADHS sind, bleibt damit wie bisher ungeklärt. Ein einziges oder nur wenige Gene mit substantiellem Effekt für ADHS gibt es nicht. Ganz aktuelle positive Funde einiger Forscher im Zusammeng mit einer Wechselwirkung von Genen und Umweltbedingungen müssen erst noch repliziert werden. Trotz dieser mageren Forschungslage hält man ADHS unverdrossen für eine primär genetisch bedingte Störung.

Die Autoren träumen abschließend davon, dass man in Zukunft ADHS-spezifische Gene mit nennenswertem Effekt finden müsse, deren Wechselwirkung mit Umweltrisiken klar sei.

Lassen wir sie weiterträumen...

Wallis D, Russell HF, Muenke M. (Texas Institute for Genomic Medicine, Medical Genetics Branch, National Human Genome Research Institute, National Institutes of Health, and Shriners Hospitals for Children-Philadelphia): Genetics of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. J Pediatr Psychol. 2008 Jun 3

Preiser
20.06.2008


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